Λίστες συνταγογραφούμενων φαρμάκων της Medicare: Τι καλύπτεται;

Τι είναι μια λίστα φαρμάκων Medicare;

Όλα τα προγράμματα Medicare Part D προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέσω ενός σκευάσματος. Δεδομένου ότι μπορεί να υπάρχουν πολλά φάρμακα σε μία κατηγορία ή κατηγορία, κάθε σχέδιο αποφασίζει τη δική του συνταγή ή λίστα καλυμμένων φαρμάκων.

Ορισμένα προγράμματα μπορεί να προσφέρουν περισσότερα γενόσημα φάρμακα και θα έχουν χαμηλότερα ασφάλιστρα και αμοιβές. Άλλα προγράμματα μπορεί να προσφέρουν περισσότερες επιλογές φαρμάκων στη φόρμουλα τους.

Καθώς ανεβαίνει η βαθμίδα φαρμάκων, αυξάνεται η αμοιβή σας για το φάρμακο. Τα προγράμματα υψηλότερης πριμοδότησης μπορεί επίσης να έχουν περισσότερες επιλογές για κάθε κατηγορία φαρμάκων στο συνταγολόγιο.

Τόσο τα μεμονωμένα προγράμματα Medicare Part D όσο και τα προγράμματα Medicare Advantage Part D (MAPD) ​​έχουν λίστες φαρμάκων που είναι ειδικά για το σχέδιό τους.

Πώς οι λίστες φαρμάκων Medicare βοηθούν στον έλεγχο του κόστους συνταγογραφούμενων φαρμάκων

Τα προγράμματα συνταγογράφησης Medicare χρησιμοποιούν τις λίστες φαρμάκων τους, ή τα σκευάσματα, για να μειώσουν το κόστος φαρμάκων. Αυτό βοηθά τους εγγεγραμμένους στο Medicare να επιλέξουν προγράμματα που ανταποκρίνονται στις ατομικές τους ανάγκες και να εξοικονομήσουν χρήματα.

Γενικά, τα σκευάσματα το κάνουν αυτό αυξάνοντας τη χρήση γενόσημων φαρμάκων. ΕΝΑ Μελέτη 2014 των σχεδίων Medicare Part D διαπίστωσε ότι τα ακόλουθα συνέβαλαν σε μεγαλύτερη χρήση γενόσημων φαρμάκων:

• προέγκριση από σχέδιο συνταγογράφησης Medicare
• Απαιτήσεις Medicare
• υψηλότερο κόστος για τα επώνυμα φάρμακα

Οι λίστες συνταγογραφούμενων φαρμάκων της Medicare βοηθούν επίσης στη μείωση του κόστους:

• τη διαπραγμάτευση τιμών για συγκεκριμένα φάρμακα στη φόρμουλα τους με μεμονωμένους κατασκευαστές φαρμάκων
• τακτοποίηση τύπων σε επίπεδα ή επίπεδα, με γενόσημα χαμηλού κόστους στη χαμηλότερη βαθμίδα
• αποθάρρυνση της χρήσης φαρμάκων εκτός του σκευάσματος χρεώνοντας την πλήρη τιμή για τα μη τυποποιημένα φάρμακα, εκτός εάν υπάρχει εξαίρεση λόγω ιατρικής ανάγκης

Οι λίστες φαρμάκων μπορεί μερικές φορές να περιορίσουν τα διαθέσιμα φάρμακα και να επηρεάσουν το κόστος σας.

Δεν θα έχει κάθε πρόγραμμα κάθε φάρμακο από μια τάξη ή κατηγορία στο σκεύασμά του. Θα μπορούσε να σας κοστίσει περισσότερο η λήψη του φαρμάκου εάν δεν προτιμάτε.

Τα σκευάσματα μπορούν επίσης να αλλάξουν κατά τη διάρκεια του έτους εάν γίνουν διαθέσιμες νέες πληροφορίες (π.χ. ένα φάρμακο θεωρείται μη ασφαλές) ή εγκρίνονται νέα φάρμακα (εμπορική ονομασία ή γενόσημο).

Εξοικονόμηση ινσουλίνης: Μέρος Δ Senior Savings Model

Τον Μάρτιο του 2020 η CMS ανακοίνωσε ένα νέο πρόγραμμα για τη συμμετοχή στο Μέρος Δ ενισχυμένα εναλλακτικά σχέδια για να βοηθήσει στη μείωση του κόστους ινσουλίνης από την τσέπη. Τα ανώτατα όρια του προγράμματος αντιστοιχούν σε 35 $ κατ’ ανώτατο όριο για την προμήθεια ενός μήνα με ένα ευρύ φάσμα ινσουλινών.

Για παράδειγμα, εάν ένα γενόσημο φάρμακο μιας καλυμμένης επωνυμίας είναι διαθέσιμο, τα προγράμματα μπορούν να αλλάξουν αυτόματα τη σύνθεσή τους για να μεταβούν στο γενόσημο.

Ωστόσο, εάν η αλλαγή του φαρμάκου σας επηρεάσει, το πρόγραμμα πρέπει να σας δώσει γραπτή ειδοποίηση τουλάχιστον 30 ημέρες πριν από την αλλαγή στη φόρμουλα του και επίσης να παρέχει μια προμήθεια 30 ημερών του αρχικού φαρμάκου.

Μπορείτε να αναζητήσετε σχέδια για ολόκληρη τη λίστα φαρμάκων τους ή να αναζητήσετε συγκεκριμένα φάρμακα ονομαστικά. Μπορείτε επίσης να αναζητήσετε διαθέσιμα πακέτα στον ταχυδρομικό σας κώδικα. Τα πακέτα θα σας εμφανίζουν κόστη όπως ασφάλιστρα, εκπτώσεις, επίπεδο φαρμάκων και συμπληρωματικές πληρωμές με βάση την ποσότητα (π.χ. 30 ημέρες έναντι 90 ημερών).

Συμβουλές για την αναζήτηση συνταγογραφούμενων σχεδίων Medicare

• Επισκεφτείτε τον ιστότοπο του προγράμματος και αναζητήστε το εργαλείο εύρεσης προγράμματος Μέρος Δ ή πραγματοποιήστε αναζήτηση με βάση το όνομα του φαρμάκου με βάση την κατάστασή σας.
• Καλέστε απευθείας το πρόγραμμα (μπορείτε επίσης να καλέσετε το 800-MEDICARE) ή επικοινωνήστε με το Κρατικό Πρόγραμμα Βοήθειας Ασφάλισης Υγείας για να σας βοηθήσει να βρείτε προγράμματα.
• Εξετάστε τη λίστα φαρμάκων του προγράμματος ή τη συνταγή, με βάση τον τόπο διαμονής σας, το φαρμακείο που χρησιμοποιείτε και τα φάρμακα που παίρνετε.
• Αναζητήστε τόσο μεμονωμένα προγράμματα Μέρους Δ όσο και σχέδια Μέρους Δ της Medicare Advantage.

Οι πληροφορίες φόρμουλας σχεδίου θα περιλαμβάνουν:

• το όνομα του φαρμάκου (εμπορική ονομασία ή γενόσημο)
• το επίπεδο στο οποίο εμπίπτει το φάρμακο για να σας βοηθήσει με πληροφορίες κόστους
• σημειώσεις για τυχόν ειδικές απαιτήσεις

Αυτές οι ειδικές απαιτήσεις μπορεί να περιλαμβάνουν:

• απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης
• ποσοτικά όρια
• απαιτήσεις βηματικής θεραπείας, δηλαδή όταν ένα σχέδιο απαιτεί να δοκιμάσετε ένα φάρμακο χαμηλότερου κόστους προτού καλύψει ένα πιο ακριβό

Ανατρέξτε σε αυτό το άρθρο για παραδείγματα των σχεδίων Medicare Part D μιας εταιρείας.

Ποιες είναι οι βαθμίδες συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare;

Η φόρμουλα κάθε προγράμματος Μέρους Δ ομαδοποιείται σε επίπεδα ή επίπεδα καλυμμένων φαρμάκων και βασίζεται στο κόστος της φαρμακευτικής αγωγής.

Οι βαθμίδες διατάσσονται από γενόσημα φάρμακα χαμηλότερης τιμής έως τα πιο ακριβά φάρμακα. Οι αντίστοιχες πληρωμές βασίζονται σε ποια βαθμίδα εμπίπτει το φάρμακο.

Τα σχέδια ποικίλλουν ως προς τη φόρμουλα τους και τον τρόπο διαχείρισης των βαθμίδων τους. Το ίδιο φάρμακο θα μπορούσε να είναι σε διαφορετικά επίπεδα για διαφορετικά σχέδια.

Έτσι, όταν επιλέγετε ένα πρόγραμμα, είναι σημαντικό να δείτε σε ποιες βαθμίδες εμπίπτουν τα φάρμακά σας για να υπολογίσετε το κόστος σας για τα φάρμακα. Θυμηθείτε, πρέπει ακόμα να πληρώσετε:

• ασφάλιστρα
• εκπτώσεις
• συνασφάλιση
• άλλα έξοδα για τα ανταλλακτικά Medicare

Τα περισσότερα προγράμματα έχουν τέσσερις βαθμίδες, με φάρμακα ταξινομημένα από το χαμηλότερο προς το υψηλότερο για επιμερισμό του κόστους. Για παράδειγμα, οι βαθμίδες μπορεί να είναι:

• Επίπεδο 1: γενόσημα φάρμακα χαμηλού κόστους. χωρίς αντιπαροχή ή χαμηλή αμοιβή
• Επίπεδο 2: επώνυμα φάρμακα (προτιμάται το σχέδιο). αμοιβή μεσαίου επιπέδου
• Βαθμίδα 3: φάρμακα με επωνυμία υψηλότερου κόστους (μη προτιμώμενο σχέδιο). υψηλότερη αμοιβή
• Βαθμίδα ειδικότητας: φάρμακα υψηλότερου κόστους με υψηλή αμοιβή και συνασφάλιση

Ποια φάρμακα περιλαμβάνονται στους καταλόγους συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Medicare;

Αν και τα προγράμματα έχουν μεμονωμένες λίστες φαρμάκων, όλα τα προγράμματα πρέπει να προσφέρουν επιλογές με βάση τους κανόνες του Medicare. Κάθε σχέδιο πρέπει να καλύπτει τουλάχιστον δύο φάρμακα από τα πιο συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Ακολουθούν παραδείγματα ορισμένων γενόσημων φαρμάκων που συνταγογραφούνται συνήθως:

• λισινοπρίλη για υψηλή αρτηριακή πίεση

• σιμβαστατίνη για τη χοληστερόλη

• μετφορμίνη για τον διαβήτη

• αζιθρομυκίνη για μόλυνση

Μπορείτε επίσης να επιλέξετε ανάμεσα σε ένα αυτόνομο πρόγραμμα Μέρους Δ με κάλυψη μόνο φαρμακευτικής αγωγής ή να επιλέξετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage που προσφέρει ευρύτερα οφέλη, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης φαρμάκων.

Όλα τα προγράμματα του Μέρους Δ πρέπει να προσφέρουν βασική κάλυψη αυτών των έξι κατηγοριών συνταγογραφούμενων φαρμάκων «προστατευμένης κατηγορίας»:

• HIV
• Καρκίνος
• ανοσοκατασταλτικά
• αντιψυχωσικά
• αντικαταθλιπτικά
• αντισπασμωδικά

Τα προγράμματα Medicare Part D δεν καλύπτουν:

• φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή
• θεραπείες γονιμότητας
• στυτική δυσλειτουργία
• φάρμακα για την τριχόπτωση
• φάρμακα που σχετίζονται με το βάρος
• συμπληρώματα διατροφής, όπως βιταμίνες

Ποια μέρη του Medicare θα χρησιμοποιούν λίστες φαρμάκων Medicare;

• Το Μέρος Α προσφέρει νοσοκομειακή ασφαλιστική κάλυψη, με φαρμακευτική κάλυψη για νοσηλεία.

• Το Μέρος Β καλύπτει ιατρικές υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της προληπτικής φροντίδας, ορισμένων εμβολίων και ορισμένων ενέσιμων φαρμάκων που χορηγούνται από επαγγελματία υγείας.

• Το Μέρος Γ (Medicare Advantage) προσφέρει ολοκληρωμένη ασφαλιστική κάλυψη. Πρέπει να καλύπτει τις ίδιες υπηρεσίες με το αρχικό Medicare (μέρη Α και Β) και να έχει χωριστή κάλυψη για συνταγογραφούμενα φάρμακα, οδοντιατρικά, όραμα και άλλα επιπλέον οφέλη. Όλα τα προσφερόμενα προγράμματα χρησιμοποιούν συνταγές για να απαριθμήσουν τα καλυπτόμενα φάρμακα.

• Το Μέρος Δ είναι η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, με σχέδια που χρησιμοποιούν συνταγές για τον καθορισμό της κάλυψης του προγράμματος και του κόστους.

• Τα προγράμματα συμπληρωμάτων Medicare (Medigap) βοηθούν στην πληρωμή των εξόδων που σχετίζονται με το Μέρος Α και το Μέρος Β. Τα προγράμματα Medigap που προσφέρονται μετά το 2006 δεν προσφέρουν κάλυψη φαρμάκων

Ποιος είναι κατάλληλος για κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare;

Πληροίτε τα κριτήρια για κάλυψη φαρμάκων Medicare βάσει του Μέρους Δ ή βάσει ενός προγράμματος Medicare Advantage, εάν είστε εγγεγραμμένος είτε στο Μέρος Α είτε στο Β του Medicare.

Γίνεστε επιλέξιμοι για Medicare ξεκινώντας 3 μήνες πριν από τα 65α γενέθλιά σας και επεκτείνεστε σε 3 μήνες μετά τον μήνα γέννησής σας.

Παρόλο που η εγγραφή στο Μέρος Δ είναι προαιρετική, πρέπει να έχετε κάποια μορφή κάλυψης συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αυτό θα σας βοηθήσει να αποφύγετε να πληρώσετε πρόστιμο για καθυστερημένη εγγραφή όταν γίνετε επιλέξιμοι.

Μπορείτε επίσης να ελέγξετε εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για το πρόγραμμα Extra Help της Medicare για να πληρώσετε για ασφάλιστρα, εκπτώσεις και αντιπληρωμές.

Πώς εγγράφεστε στο Medicare για να λάβετε κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων;

Μόλις γίνετε 65 ετών και πληροίτε τα κριτήρια για το Medicare, μπορείτε να εγγραφείτε στο Μέρος Α και Β. Κατά τη διάρκεια της περιόδου εγγραφής στο Μέρος Δ, μπορείτε στη συνέχεια να επιλέξετε ένα πρόγραμμα του Μέρους Δ για να βοηθήσετε στην κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Επιλέξτε ένα σχέδιο με βάση:

• κάλυψη των φαρμάκων που παίρνετε
• έξοδα από την τσέπη
• ασφάλιστρα
• επιλογή των διαθέσιμων φαρμακείων

Θυμηθείτε, πρέπει να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα κάθε χρόνο. Έτσι, εάν ένα σχέδιο δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες ή τις προσδοκίες σας, μπορείτε να μεταβείτε σε άλλο σχέδιο. Δεν είσαι κλεισμένος σε ένα σχέδιο για πάντα.

Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το εργαλείο εύρεσης προγραμμάτων της Medicare για να αναζητήσετε:

• Σχέδια Μέρους Δ της Medicare
• Σχέδια Medicare Advantage
• Το Μέρος Δ σχεδιάζει με το Medigap
• Τα προγράμματα Medigap είναι διαθέσιμα όπου ζείτε

Θα χρειαστεί να προσκομίσετε απόδειξη ότι είστε εγγεγραμμένος στο αρχικό Medicare, όπως ο αριθμός Medicare και η ημερομηνία έναρξης της κάλυψής σας.

Ημερομηνίες εγγραφής στο Medicare

• Αρχική περίοδος εγγραφής. Αυτό είναι ένα παράθυρο 7 μηνών γύρω από τα 65α γενέθλιά σας, όταν μπορείτε να εγγραφείτε στο Medicare. Ξεκινά 3 μήνες πριν από τον μήνα γέννησής σας, περιλαμβάνει τον μήνα των γενεθλίων σας και επεκτείνεται 3 μήνες μετά τα γενέθλιά σας. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορείτε να εγγραφείτε για όλα τα μέρη του Medicare χωρίς ποινή.
• Ανοιχτή περίοδος εγγραφής (15 Οκτωβρίου – 7 Δεκεμβρίου). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορείτε να μεταβείτε από το αρχικό Medicare (μέρη Α και Β) στο Μέρος Γ (Πλεονέκτημα Medicare) ή από το Μέρος Γ πίσω στο αρχικό Medicare. Μπορείτε επίσης να αλλάξετε σχέδια Μέρους Γ ή να προσθέσετε, να αφαιρέσετε ή να αλλάξετε ένα σχέδιο Μέρους Δ.
• Γενική περίοδος εγγραφής (1 Ιανουαρίου – 31 Μαρτίου). Μπορείτε να εγγραφείτε στο Medicare κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού πλαισίου, εάν δεν εγγραφήκατε κατά την αρχική περίοδο εγγραφής σας.
• Ειδική περίοδος εγγραφής. Εάν καθυστερήσατε την εγγραφή στο Medicare για εγκεκριμένο λόγο, μπορείτε αργότερα να εγγραφείτε κατά τη διάρκεια μιας ειδικής περιόδου εγγραφής. Έχετε 8 μήνες από τη λήξη της κάλυψής σας ή τη λήξη της απασχόλησής σας για να εγγραφείτε χωρίς ποινή.
• Ανοικτή εγγραφή στο Medicare Advantage (1 Ιανουαρίου – 31 Μαρτίου). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορείτε να μεταβείτε από ένα πρόγραμμα Medicare Advantage σε άλλο ή να επιστρέψετε στο αρχικό Medicare. Δεν μπορείτε να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage εάν αυτή τη στιγμή έχετε πρωτότυπο Medicare.
• Εγγραφή Μέρους Δ/Πρόσθετα Medicare (1 Απριλίου – 30 Ιουνίου). Εάν δεν έχετε Medicare Μέρος Α, αλλά έχετε εγγραφεί στο Μέρος Β κατά τη διάρκεια της γενικής περιόδου εγγραφής, μπορείτε να εγγραφείτε για ένα πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Μέρους Δ.
• Εγγραφή Medigap. Αυτή η περίοδος των 6 μηνών ξεκινά μετά την πρώτη ημέρα του μήνα που κάνετε αίτηση για το αρχικό Medicare ή από τα 65α γενέθλιά σας. Εάν χάσετε αυτήν την περίοδο εγγραφής, ενδέχεται να μην μπορείτε να λάβετε ένα πρόγραμμα Medigap. Εάν το αποκτήσετε αργότερα, ενδέχεται να πληρώσετε υψηλότερα ασφάλιστρα για αυτό.

• Το Medicare έχει πολλά μέρη για την κάλυψη διαφορετικών υγειονομικών και ιατρικών αναγκών για εξοικονόμηση χρημάτων. Κάθε ένα προσφέρει φαρμακευτική κάλυψη με βάση τις απαιτήσεις του Medicare, αλλά τα προγράμματα Medicare Advantage και τα προγράμματα Μέρος Δ προσφέρουν την πληρέστερη κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
• Όλα τα προγράμματα Medicare Part D έχουν λίστες φαρμάκων, που ονομάζονται συνταγές, που υποδεικνύουν τα φάρμακα που καλύπτει το πρόγραμμα. Είναι σημαντικό να ελέγχετε τα φάρμακά σας, τα έξοδά σας και να σχεδιάζετε όρια ή περιορισμούς όταν επιλέγετε την καλύτερη επιλογή για εσάς.
• Η Medicare προσφέρει συμβουλές για την επιλογή του καλύτερου προγράμματος με βάση τις ανάγκες σας σε φαρμακευτική κάλυψη — για παράδειγμα, εάν παίρνετε ακριβά εξειδικευμένα φάρμακα ή θέλετε να λάβετε ολοκληρωμένη κάλυψη με ένα πρόγραμμα Μέρος Γ.
• Το Medicare διαθέτει επίσης μια λίστα με χρήσιμους πόρους, από τα κρατικά ασφαλιστικά τμήματα έως τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης, για να σας βοηθήσουν να πλοηγηθείτε στις ανάγκες σας για υγειονομική περίθαλψη και να λάβετε απαντήσεις στις ερωτήσεις ασφάλισης και υγείας σας.