Medicare και απαιτούμενες παραπομπές: Τι πρέπει να γνωρίζετε

Απαιτεί η Medicare παραπομπές;

Συχνά οι ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν από εσάς να έχετε μια παραπομπή, η οποία είναι γραπτή εντολή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψής σας, προτού πληρώσουν για τη φροντίδα ενός ειδικού.

Αν και το Medicare δεν απαιτεί παραπομπές κατά γενικό κανόνα, ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν συγκεκριμένη παραγγελία από τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Ποια προγράμματα Medicare απαιτούν παραπομπές;

Το Original Medicare (μέρη Α και Β) δεν απαιτεί παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα. Ωστόσο, εάν έχετε κάλυψη Μέρους Α ή Μέρους Β μέσω ενός προγράμματος Medicare Advantage (Μέρος Γ), μπορεί να χρειαστείτε μια παραπομπή πριν επισκεφτείτε έναν ειδικό.

Ακολουθούν οι απαιτήσεις παραπομπής για κάθε τμήμα του Medicare:

• Medicare Μέρος Α. Το Μέρος Α είναι το τμήμα του Medicare που καλύπτει τα έξοδα νοσηλείας και νοσηλείας και θεραπείες. Όταν έχετε το Μέρος Α του Medicare ως μέρος του αρχικού Medicare και όχι μέσω ενός σχεδίου Medicare Advantage, δεν απαιτούνται παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα.

• Medicare Μέρος Β. Το Μέρος Β είναι το τμήμα εξωτερικών ασθενών του Medicare. Όταν το Μέρος Β αποτελεί μέρος του αρχικού Medicare, δεν απαιτείται να λάβετε παραπομπή από τον γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψής σας για να επισκεφτείτε έναν ειδικό.

• Μέρος Γ Medicare (Πλεονέκτημα Medicare). Προγράμματα πλεονεκτημάτων προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και καλύπτουν τόσο το κόστος εσωτερικού όσο και εξωτερικού ιατρείου των εξαρτημάτων Α και Β του Medicare, καθώς και άλλες προαιρετικές υπηρεσίες. Ενώ αυτά τα σχέδια προορίζονται να σας δώσουν περισσότερες επιλογές στην ιατρική σας περίθαλψη, συχνά συνοδεύονται από περισσότερους περιορισμούς επίσης. Διάφοροι τύποι προγραμμάτων Medicare Advantage απαιτούν παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα ή ορισμένες άλλες υπηρεσίες.

• Medicare Μέρος Δ. Το Μέρος Δ είναι το τμήμα του Medicare που πληρώνει για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας. Αυτά τα σχέδια δεν είναι υποχρεωτικά, αλλά μπορούν να βοηθήσουν στην αντιστάθμιση του κόστους των φαρμάκων σας. Τα καλυπτόμενα φάρμακα βασίζονται σε επίπεδα και άλλους κανόνες που ορίζονται από το πρόγραμμα και την ασφαλιστική εταιρεία. Κάθε φάρμακο απαιτεί εντολή γιατρού, αλλά οι παραπομπές δεν είναι απαραίτητες για την κάλυψη του Μέρους Δ.

• Συμπλήρωμα Medicare (Medigap). Τα προγράμματα Medigap δημιουργήθηκαν για να βοηθήσουν στην κάλυψη δαπανών που μπορεί να σας μείνουν αφού η βασική σας κάλυψη Medicare πληρώσει το μερίδιό της στα ιατρικά σας έξοδα. Τα προγράμματα Medigap καλύπτουν μόνο το κόστος για το αρχικό Medicare, όχι πρόσθετες ή προαιρετικές υπηρεσίες. Οι παραπομπές δεν αποτελούν μέρος του Medigap.

Ποιοι τύποι προγραμμάτων Medicare Advantage απαιτούν παραπομπές;

Τα προγράμματα Medicare Advantage διαχειρίζονται ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και οι τύποι προγραμμάτων που προσφέρουν ποικίλλουν.

Γενικά, τα προγράμματα Medicare Advantage χωρίζονται σε διάφορους τύπους, ο καθένας με τους δικούς του κανόνες σχετικά με τις παραπομπές. Παρακάτω είναι μια λίστα με μερικούς από τους πιο συνηθισμένους τύπους προγραμμάτων Medicare Advantage και τους κανόνες τους σχετικά με τις παραπομπές:

Σχέδια του Οργανισμού Συντήρησης Υγείας (HMO).

Τα προγράμματα HMO είναι προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης που συνήθως περιορίζουν το πού μπορείτε να λάβετε ιατρική περίθαλψη σε ένα συγκεκριμένο δίκτυο, με εξαίρεση την επείγουσα και επείγουσα περίθαλψη. Ορισμένα προγράμματα HMO ενδέχεται να σας επιτρέπουν να λαμβάνετε περίθαλψη εκτός του δικτύου σας, αλλά αυτές οι υπηρεσίες ενδέχεται να σας κοστίσουν περισσότερο.

Αυτά τα προγράμματα απαιτούν επίσης συνήθως να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης στο δίκτυο του προγράμματος και να λαμβάνετε παραπομπές από αυτόν τον γιατρό για οποιαδήποτε εξειδικευμένη φροντίδα. Τα περισσότερα προγράμματα HMO κάνουν μερικές εξαιρέσεις για πιο τυπικές εξειδικευμένες υπηρεσίες, όπως μαστογραφίες.

Σχέδια Οργανισμού Προτιμώμενου Παρόχου (PPO).

Τα προγράμματα PPO είναι παρόμοια με τα προγράμματα HMO, καθώς προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και παρέχουν την καλύτερη κάλυψη όταν μένετε σε γιατρούς και νοσοκομεία εντός του καθορισμένου δικτύου του προγράμματος.

Η μεγάλη διαφορά είναι ότι τα σχέδια PPO δεν απαιτούν από εσάς να επιλέξετε έναν συγκεκριμένο γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και δεν απαιτούν παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα.

Όπως και με τα προγράμματα HMO, θα πληρώσετε λιγότερα για να δείτε ειδικούς εντός του δικτύου του σχεδίου σας από αυτούς που είναι εκτός δικτύου.

Προγράμματα Private Fee-for-Service (PFFS).

Τα προγράμματα PFFS είναι ιδιωτικά προγράμματα που προσφέρουν γενικά μεγαλύτερη ευελιξία από κάποια άλλα προγράμματα Medicare Advantage. Έχουν επίσης σταθερές τιμές, πράγμα που σημαίνει ότι το πρόγραμμα θα πληρώσει μόνο ένα συγκεκριμένο ποσό για κάθε υπηρεσία.

Εναπόκειται σε κάθε γιατρό ή πάροχο να αποδεχθεί αυτό το ποσοστό για την αποζημίωσή του. Ωστόσο, δεν θα δεχτούν όλοι οι γιατροί αυτό το ποσοστό ή μπορεί να δεχτούν το ποσοστό του προγράμματος για ορισμένες υπηρεσίες και όχι για άλλες.

Ενώ τα προγράμματα PFFS είναι πιο περιοριστικά για τους παρόχους όσον αφορά τις αμοιβές που μπορούν να πληρωθούν, είναι γενικά πιο χαλαρά για τα μέλη. Αυτοί οι τύποι προγραμμάτων συνήθως δεν απαιτούν από εσάς να επιλέξετε πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, να κολλήσετε σε ένα συγκεκριμένο δίκτυο παρόχων ή να λάβετε παραπομπές για εξειδικευμένη περίθαλψη — εφόσον οι γιατροί σας συμφωνούν να αποδεχτούν την σταθερή τιμή που προσφέρει το πρόγραμμα.

Σχέδια Ειδικών Αναγκών (SNP)

Τα SNP είναι ένα είδος ιδιωτικού ασφαλιστικού προγράμματος που προσφέρεται σε άτομα με πολύ συγκεκριμένες ασθένειες ή ιατρικές καταστάσεις. Η κάλυψη του προγράμματος έχει δημιουργηθεί για να καλύψει τις ανάγκες των μελών με βάση την ιδιαίτερη κατάσταση της υγείας τους.

Αυτά τα σχέδια απαιτούν συνήθως να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και να λάβετε παραπομπές για οποιαδήποτε εξειδικευμένη φροντίδα.

Τι συμβαίνει εάν χρειάζεστε παραπομπή;

Εάν χρειάζεστε παραπομπή για ειδικό, το πρώτο βήμα είναι να επισκεφτείτε τον γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Μερικές φορές απαιτείται παραπομπή για εξειδικευμένη φροντίδα όταν πάσχετε από ασθένεια ή πάθηση υγείας που απαιτεί εξειδικευμένη, ακριβή φροντίδα. Οι συνθήκες που μπορεί να περιλαμβάνουν παραπομπές σε ειδικό περιλαμβάνουν:

• νευρολογικές διαταραχές
• καρδιακά προβλήματα
• Καρκίνος

• Το Original Medicare δεν απαιτεί συνήθως παραπομπές για να επισκεφθείτε έναν ειδικό.
• Εάν έχετε πρόγραμμα Medicare Advantage (Μέρος Γ), μπορεί να χρειαστεί να λάβετε παραπομπή από το γιατρό σας.
• Να βεβαιώνεστε πάντα ότι οι γιατροί σας συμμετέχουν στο πρόγραμμα Medicare πριν κλείσετε ραντεβού.