Κολπικοί ελιγμοί για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

Σειρά τεχνικών μπορούν να εκτελεστούν από ασθενείς ή γιατρούς για να διευκολυνθεί η κοινή καρδιακή ανωμαλία, αλλά πρέπει να προσέξετε.

Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) είναι μια κοινή καρδιακή ανωμαλία που εμφανίζεται ως γρήγορος καρδιακός ρυθμός. Το SVT είναι ένας γενικός όρος που εφαρμόζεται σε οποιαδήποτε ταχυκαρδία που προέρχεται πάνω από τις κοιλίες και που περιλαμβάνει κολπικό ιστό ή κολπικό (ΑΤ) κολπικό ιστό. Αυτή η διαταραχή του καρδιακού ρυθμού μπορεί να συμβεί σε υγιή άτομα και μπορεί να περιλαμβάνει συμπτώματα όπως πόνο στο στήθος, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, εφίδρωση, αίσθημα λιποθυμίας και, σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί αναισθησία. Η συχνότητα εμφάνισης SVT είναι περίπου 35 περιπτώσεις ανά 100.000 ασθενείς με επιπολασμό 2,25 περιπτώσεων ανά 1.000 στον γενικό πληθυσμό.

Η θεραπεία του SVT συνήθως περιλαμβάνει έναν συνδυασμό κολπικών ελιγμών (VM), φαρμάκων ή ηλεκτρικής θεραπείας. Η χρήση του VM ως εργαλείου διαχείρισης πρώτης γραμμής για την αναστροφή του SVT τόσο στην ιατρική έκτακτης ανάγκης όσο και στην προεγκατεστημένη φροντίδα έκτακτης ανάγκης απαιτεί συνεχή εξέταση και βελτίωση για να καθορίσει τόσο την καταλληλότητα όσο και την αποτελεσματικότητά του.

Προκειμένου να καταλάβουμε πώς λειτουργεί ένας κολπικός ελιγμός για να επιβραδύνει ή να τερματίσει έναν γρήγορο καρδιακό ρυθμό, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την παθοφυσιολογία στην οποία βασίζεται το SVT. Το SVT είναι ένας γρήγορος καρδιακός παλμός που προέρχεται από τους θαλάμους πάνω από τις κοιλίες. Το SVT μπορεί να συμβεί για διάφορους λόγους, όπως δομικές ανωμαλίες και καρδιακή ανεπάρκεια. Η χρήση του VM για τη διαχείριση του SVT απαιτεί επίσης τον καθορισμό του τι συνιστά υπερκοιλιακή αρρυθμία και πώς αυτό μπορεί να τερματιστεί αποτελεσματικά μέσω της αυξημένης δυσανεξίας του μυοκαρδίου. Υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις του SVT, με βάση την ηλεκτρική διαδρομή που λαμβάνεται από τον κόλπο:

Κολπική κοιλιακή ταχυκαρδία επανεμφανιζόμενου κόμβου (AVNRT) – Αυτή είναι η συχνότερα εμφανιζόμενη παροξυσμική SVT. Οι ασθενείς με AVNRT επιδεικνύουν διπλή κολποκοιλιακή οζική είσοδο με διαφορετικές ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες, τις γρήγορες και αργές οδούς που δρουν ως τα δύο σκέλη του κυκλώματος επανεισόδου. Οι είσοδοι γρήγορης διαδρομής κοντά στον συμπαγή κόμβο AV και οι είσοδοι αργής διαδρομής κοντά στο OS του στεφανιαίου κόλπου.

Ατριοκοιλιακή ταχυκαρδία επανεμφανίσεως (AVRT) – Ο μηχανισμός του AVRT διαφέρει στην ύπαρξη βοηθητικών οδών (δέσμες του Kent). Αυτά τα αγώγιμα βοηθητικά μονοπάτια διέρχονται από το κολποκοιλιακό διάφραγμα και έτσι παρέχουν ένα μεγαλύτερο κύκλωμα επανεισόδου, αν και αυτό διέρχεται από τον κόμβο AV και επηρεάζεται παρομοίως από τον αυξημένο κολπικό τόνο.

Το νεύρο του vagus παρέχει παρασυμπαθητικές κινητικές ίνες στο μυοκάρδιο. Το VM περιλαμβάνει διαφορετικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη διέγερση των αορτικών βαροϋποδοχέων που βρίσκονται εντός των τοιχωμάτων της αορτικής αψίδας και εντός των καρωτιδικών σωμάτων. Αυτοί οι υποδοχείς προκαλούν αύξηση του κολπικού τόνου, η οποία διεγείρει την απόκριση βραδυκαρδίας στο επίπεδο του κόμβου AV. Αυτό δρα για να παρατείνει την ανθεκτικότητα του κομβικού ιστού και να διαταράξει το κύκλωμα επανεισόδου.

Τεχνικές Vagal ελιγμών

Στην ιατρική έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές παραλλαγές του VM. Αυτές οι τεχνικές περιλαμβάνουν:

• Βήχας: Ο βήχας δημιουργεί την ίδια φυσιολογική απόκριση με τη μείωση (βλ. Παρακάτω), αλλά μπορεί να είναι ευκολότερη στην εκτέλεση. Ο βήχας πρέπει να είναι δυνατός και παρατεταμένος (δηλαδή, ένας μόνο βήχας πιθανότατα δεν θα είναι αποτελεσματικός στον τερματισμό μιας αρρυθμίας).
• Κρύο ερέθισμα στο πρόσωπο: Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει τη βύθιση του προσώπου ενός ασθενούς σε παγωμένο νερό. Εναλλακτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την τοποθέτηση ενός παγοκρύσταλλου στο πρόσωπο ή ένα νιπτήρα εμποτισμένο με παγωμένο νερό. Τα κρύα ερεθίσματα στο πρόσωπο θα διαρκέσουν περίπου 10 δευτερόλεπτα. Αυτή η δράση δημιουργεί μια φυσιολογική απόκριση παρόμοια με ένα άτομο που βυθίζεται σε κρύο νερό (Diver’s Reflex).
• Καρωτιδικό μασάζ: Αυτή η τεχνική εκτελείται με το λαιμό του ασθενούς σε εκτεταμένη θέση, ενώ το κεφάλι στρέφεται μακριά από την πλευρά που κάνει μασάζ. Μόνο μία πλευρά πρέπει να κάνετε μασάζ κάθε φορά. Η πίεση εφαρμόζεται κάτω από τη γωνία της γνάθου με απαλή κυκλική κίνηση για περίπου 10 δευτερόλεπτα. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται καθ ‘όλη τη διάρκεια. Σημειώστε ότι αυτή η τεχνική δεν συνιστάται για όλους. Οι ασθενείς που έχουν στένωση καρωτιδικής αρτηρίας και ιστορικό καπνίσματος, για παράδειγμα, μπορεί να μην είναι καλοί υποψήφιοι για τη διαδικασία.
• Gagging: Το Gagging διεγείρει το κολπικό νεύρο και μπορεί να σταματήσει ένα επεισόδιο SVT. Ένας καταστολέας γλωσσών εισάγεται για λίγο στο στόμα του ασθενούς, αγγίζοντας το πίσω μέρος του λαιμού, το οποίο προκαλεί το άτομο να αντανακλαστικά. Το αντανακλαστικό gag διεγείρει το κολπικό νεύρο.
• Μείωση: Ιατρικά αναφέρεται ως ελιγμός της βάλσαλας, αυτή η τεχνική είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους τρόπους διέγερσης του νεύρου του κόλπου. Ο ασθενής έχει οδηγίες να υποχωρήσει σαν να είχε κίνηση στο έντερο. Στην πραγματικότητα, ο ασθενής λήγει από μια κλειστή γλωττίδα. Ένας εναλλακτικός τρόπος για να εκτελεστεί ένας ελιγμός βαλσαλβών είναι να πείτε στον ασθενή να φυσάει μέσα από μια απόφραξη αχύρου ή βαρελιού μιας σύριγγας των 10 ml για 15-20 δευτερόλεπτα. Αυτοί οι ελιγμοί αυξάνουν την ενδοθωρακική πίεση και διεγείρουν το νεύρο του κόλπου.

Τέσσερις φάσεις ελιγμών της βάλσαλβας

Η πρώτη εξήγηση πίσω από τη διαδικασία χρήσης ενός ελιγμού βαλσάλβα περιγράφηκε το 1936 από τους Hamilton et al. και εξακολουθεί να αναγνωρίζεται για την ακρίβειά του σήμερα. Περιγράφουν τέσσερις φάσεις που συμβαίνουν όταν επιχειρείται ελιγμός:

1. Μια παροδική αύξηση της αορτικής πίεσης και μια αντισταθμιστική μείωση του καρδιακού ρυθμού λόγω της αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης που δημιουργείται κατά τη διάρκεια της πρώιμης συγκράτησης της αναπνοής και της άσκησης έναντι μιας καθορισμένης αντίστασης.
2. Λήξη της παροδικής περιόδου, με μείωση της αορτικής πίεσης (και συνοδευτική διέγερση βαροϋποδοχέα) και αύξηση του καρδιακού ρυθμού
3. Τέλος της φάσης καταπόνησης του ελιγμού, με μείωση της αορτικής πίεσης και αντισταθμιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού (αργά στη φάση 3).
4. Αυξημένη φλεβική επιστροφή που οδηγεί σε αύξηση της αορτικής πίεσης και αντισταθμιστική μείωση του καρδιακού ρυθμού (επιστροφή στον καρδιακό ρυθμό ανάπαυσης αργά στη φάση).

Η παθοφυσιολογική βάση δράσης των τεσσάρων φάσεων του ελιγμού βασίζεται στη φύση της αυξημένης ανθεκτικότητας του οζώδους ιστού AV, ιδιαίτερα στην επίδραση της κολπικής δραστηριότητας. Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται μέσω αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης που οδηγεί σε διέγερση βαροϋποδοχέα, όπως αποδεικνύεται μέσω των καρδιακών παλμών και των αντιδράσεων στην αρτηριακή πίεση.

Τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία επί του παρόντος, συγκεκριμένα το έργο των Taylor και Wong (2004), υποστηρίζει τα ακόλουθα τρία κριτήρια σε ένα τεκμηριωμένο μοντέλο πρακτικής του ελιγμού βαλσαλβά για αναστροφή SVT στο περιβάλλον επείγουσας φροντίδας:

1. Θέση σε ύπτια θέση – η μέγιστη ευαισθησία του baroreflex επιτυγχάνεται στην ύπτια θέση, με συχνότητα και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες να παρατηρούνται σε ασθενείς που κάθονται ή στέκονται.
2. Διάρκεια καταπόνησης 15 δευτερολέπτων – οι διάρκειες που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι 15 και 20 δευτερόλεπτα, με την πρώτη προτεινόμενη για τη ρύθμιση έκτακτης ανάγκης και τη μεγαλύτερη διάρκεια που συνιστάται για τη διαγνωστική ρύθμιση. Συνολικά, η διάρκεια πρέπει να μεγιστοποιεί την αυτόνομη απόκριση και να είναι ανεκτή από τον ασθενή για να είναι αποτελεσματική.
3. Ενδοθωρακική / ενδοστοματική πίεση (ανοιχτή γλωττίδα) 40 mmHg – μελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα πίεσης 30 mmHg ή χαμηλότερα είναι αναποτελεσματικά στη δημιουργία κατάλληλης κολπικής απόκρισης ή ότι τα επίπεδα πίεσης άνω των 50 mmHg είναι πιθανό να έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση παρενεργειών όπως αιμορραγία του αμφιβληστροειδούς ή Εγκεφαλικό. Υποστηρίζεται η χρήση 40mmHg ως ασφαλής πίεση.

Προφυλάξεις

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τον τρόπο σωστής εκτέλεσης του VM προτού επιχειρήσουν. Επιπλέον, το καρωτιδικό μασάζ συνιστάται μόνο για επιλεγμένους ασθενείς και μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο από ιατρό.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι δεν είναι πάντοτε κατάλληλο να δοκιμάσετε έναν ασθενή VM. Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής έχει SVT και είναι ασταθής, το VM μπορεί να καθυστερήσει την οριστική θεραπεία όπως η καρδιοανάταξη. Μερικές πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν ζάλη και αρρυθμία που προέρχεται από τις κοιλίες.

Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν εύκολα να διδαχθούν πώς να εκτελούν VM και μπορούν να γίνουν σχεδόν οπουδήποτε. Εάν ένας γιατρός διασφαλίσει ότι ο ασθενής είναι ο κατάλληλος υποψήφιος για VM, ο ασθενής μπορεί να λάβει οδηγίες για να κάνει ελιγμούς στο σπίτι σε ορισμένες περιπτώσεις.

Η διαχείριση του SVT με χρήση VM βασίστηκε σε μια διαδικασία αιώνων, η οποία έχει υποστεί μόνο μικρές τροποποιήσεις με την πάροδο του χρόνου. Η ταυτοποίηση συγκεκριμένων τύπων οζιδικής ταχυκαρδίας επανεμφανιζόμενου μπορεί, με περαιτέρω έρευνα, να προσδιορίσει ποιος ρυθμός SVT μπορεί να επανέλθει καλύτερα χρησιμοποιώντας VM στα πρώτα στάδια της αρρυθμίας. Περαιτέρω έρευνα στο νοσοκομείο προ του νοσοκομείου και έκτακτης ανάγκης μπορεί να προσφέρει όφελος στην πρακτική του VM εξετάζοντας τη διάρκεια των συμπτωμάτων και την επιτυχία της αναστροφής, τον κατάλληλο χρόνο αποκατάστασης μεταξύ των προσπαθειών VM και τον αριθμό των προσπαθειών VM που παράγουν μέγιστο αποτέλεσμα αναστροφής πριν από άλλη θεραπευτική παρέμβαση.