Κατανόηση της αποζημίωσης και των αξιώσεων Medicare

Πώς λειτουργεί η αποζημίωση Medicare;

Τα Κέντρα για Medicare και Medicaid (CMS) ορίζουν ποσοστά αποζημίωσης για όλες τις ιατρικές υπηρεσίες και εξοπλισμό που καλύπτονται από το Medicare. Όταν ένας πάροχος αποδέχεται την ανάθεση, συμφωνεί να δεχτεί τις χρεώσεις που καθορίζονται από το Medicare.

Οι πάροχοι δεν μπορούν να σας χρεώσουν για τη διαφορά μεταξύ της κανονικής τους τιμής και των προμηθειών που έχουν οριστεί Medicare. Η πλειονότητα των πληρωμών Medicare αποστέλλεται σε παρόχους υπηρεσιών για το Μέρος Α και το Μέρος Β.

Λάβετε υπόψη ότι εξακολουθείτε να είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή τυχόν συμπληρωμών, συνασφάλισης και εκπτώσεων που οφείλετε ως μέρος του σχεδίου σας.

Στη συνέχεια, θα εξετάσουμε πώς λειτουργεί η αποζημίωση με κάθε τμήμα του Medicare.

Medicare Μέρος Α

Το Μέρος Α του Medicare καλύπτει νοσοκομειακές υπηρεσίες, φροντίδα ξενώνων και περιορισμένη κατ’ οίκον υγειονομική περίθαλψη και εξειδικευμένη νοσηλευτική φροντίδα.

Όλα τα έξοδα που σχετίζονται με το Μέρος Α καλύπτονται από το Medicare εάν τα λάβετε μέσω ενός συμμετέχοντος παρόχου που αποδέχεται την ανάθεση Medicare. Είστε υπεύθυνοι για τη μερίδα σας, συμπεριλαμβανομένων τυχόν εξόδων αντικαταβολής, έκπτωσης και συνασφάλισης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση εάν η εγκατάσταση δεν καταθέσει την αξίωση ή εάν λάβετε έναν λογαριασμό από έναν πάροχο επειδή ο πάροχος ή ο προμηθευτής δεν συμμετέχει στο Medicare.

Μπορείτε να ελέγξετε την κατάσταση όλων των αξιώσεων καλυμμένων εξόδων σας με δύο τρόπους:

• μέσω της συνοπτικής ειδοποίησης Medicare που σας αποστέλλεται ταχυδρομικά κάθε 3 μήνες
• πραγματοποιώντας σύνδεση στο MyMedicare.gov για να δείτε την κατάσταση των αξιώσεων

Medicare Μέρος Β

Το Μέρος Β του Medicare καλύπτει τις επισκέψεις σε γιατρούς, τη φροντίδα εξωτερικών ασθενών και τις προληπτικές υπηρεσίες.

Ορισμένοι μη συμμετέχοντες γιατροί ενδέχεται να μην υποβάλουν αξίωση στο Medicare και ενδέχεται να σας χρεώσουν απευθείας για υπηρεσίες. Όταν επιλέγετε γιατρό, βεβαιωθείτε ότι αποδέχεται την ανάθεση Medicare. Οι μη συμμετέχοντες πάροχοι μπορούν να σας ζητήσουν να πληρώσετε εκ των προτέρων και να υποβάλετε αξίωση.

Η Medicare δεν πληρώνει για υπηρεσίες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών, εκτός από ειδικές συνθήκες, όπως έκτακτη ανάγκη, όταν ένας γιατρός ή μια μονάδα στις ΗΠΑ δεν είναι κοντά. Η Medicare καθορίζει αυτές τις περιπτώσεις σε ατομική βάση αφού υποβάλετε μια αξίωση.

Η Medicare θα πληρώσει για υπηρεσίες επί των πλοίων σε ιατρικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή τραυματισμών. Μπορείτε να υποβάλετε αξίωση εάν διαθέτετε Μέρος Β, εάν ο γιατρός που σας θεραπεύει είναι εξουσιοδοτημένος να ασκεί το επάγγελμα στις Ηνωμένες Πολιτείες και εάν βρίσκεστε πολύ μακριά από μια εγκατάσταση των ΗΠΑ όταν συνέβη η έκτακτη ανάγκη.

Πλεονέκτημα Medicare (Μέρος Γ)

Το Medicare Advantage ή το Μέρος Γ λειτουργεί κάπως διαφορετικά αφού είναι ιδιωτική ασφάλιση. Εκτός από την κάλυψη του Μέρους Α και του Μέρους Β, μπορείτε να λάβετε επιπλέον κάλυψη όπως οδοντιατρική, όραση, συνταγογραφούμενα φάρμακα και άλλα.

Οι περισσότερες εταιρείες θα υποβάλλουν αξιώσεις για υπηρεσίες. Δεδομένου ότι το Medicare Advantage είναι ένα ιδιωτικό πρόγραμμα, δεν υποβάλλετε ποτέ αίτηση αποζημίωσης από τη Medicare για οποιοδήποτε οφειλόμενο ποσό. Θα υποβάλετε αξίωση στην ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία για να σας αποζημιώσει εάν έχετε χρεωθεί απευθείας για καλυμμένα έξοδα.

Υπάρχουν πολλές επιλογές για σχέδια Μέρους Γ, συμπεριλαμβανομένων των HMO και PPO. Κάθε πρόγραμμα έχει παρόχους εντός και εκτός δικτύου. Ανάλογα με τις περιστάσεις, εάν δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, μπορεί να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση από το πρόγραμμα.

Φροντίστε να ρωτήσετε το πρόγραμμα σχετικά με τους κανόνες κάλυψης κατά την εγγραφή σας. Εάν χρεωθήκατε για μια καλυπτόμενη υπηρεσία, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική εταιρεία για να ρωτήσετε πώς να υποβάλετε αξίωση.

Medicare Μέρος Δ

Η κάλυψη του Μέρους Δ της Medicare ή των συνταγογραφούμενων φαρμάκων παρέχεται μέσω ιδιωτικών ασφαλιστικών προγραμμάτων. Κάθε σχέδιο έχει το δικό του σύνολο κανόνων σχετικά με τα φάρμακα που καλύπτονται. Αυτοί οι κανόνες ή οι λίστες ονομάζονται συνταγές και αυτό που πληρώνετε βασίζεται σε ένα σύστημα βαθμίδων (γενόσημο, επωνυμία, εξειδικευμένα φάρμακα κ.λπ.).

Το φαρμακείο (λιανική ή ταχυδρομική παραγγελία) όπου συμπληρώνετε τις συνταγές σας θα υποβάλει τις αξιώσεις σας για καλυμμένα φάρμακα. Πρέπει να πληρώσετε τη συμπληρωμή και οποιαδήποτε συνασφάλιση. Εάν πληρώνετε μόνοι σας για ένα φάρμακο, δεν μπορείτε να υποβάλετε αξίωση στο Medicare. Οποιεσδήποτε αξιώσεις θα κατατεθούν στον ασφαλιστικό σας πάροχο.

πότε να υποβάλετε αξίωση για φάρμακα

Οι λόγοι για τους οποίους μπορεί να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για φάρμακα του Μέρους Δ περιλαμβάνουν:

• πληρώσατε για ένα εμβόλιο που καλύπτεται
• Ταξιδέψατε έξω από την περιοχή του σχεδίου σας και τελείωσαν τα φάρμακα και έπρεπε να τα αγοράσετε
• σας χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, χειρουργείο εξωτερικών ασθενών ή κλινική από φαρμακείο εκτός δικτύου κατά τη διάρκεια της «κατάστασης παρατήρησής σας»
• δεν είχατε πρόσβαση στα φάρμακά σας λόγω έκτακτης ανάγκης ή καταστροφής της πολιτείας ή της ομοσπονδίας και έπρεπε να τα αγοράσετε

Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν το φάρμακο δεν καλύπτεται ή το κόστος είναι υψηλότερο από αυτό που περιμένετε, μπορεί να χρειαστεί να ρωτήσετε το πρόγραμμα σχετικά με την κάλυψη.

Εάν έχετε πληρώσει για ένα φάρμακο, μπορείτε να ζητήσετε αποζημίωση συμπληρώνοντας μια φόρμα αίτησης προσδιορισμού κάλυψης μοντέλου. Εάν δεν έχετε πληρώσει για το φάρμακο, εσείς ή ο γιατρός σας μπορείτε να ζητήσετε από το σχέδιό σας έναν «προσδιορισμό κάλυψης» ή μια εξαίρεση για να καλύψετε το φάρμακο. Μπορείτε επίσης να υποβάλετε ένσταση γραπτώς για να καλύψετε το φάρμακο.

Medigap

Η Medicare πληρώνει το 80 τοις εκατό των καλυπτόμενων εξόδων σας. Εάν έχετε πρωτότυπο Medicare, είστε υπεύθυνοι για το υπόλοιπο 20 τοις εκατό πληρώνοντας εκπτώσεις, συμπληρωματικές πληρωμές και συνασφάλιση.

Μερικοί άνθρωποι αγοράζουν συμπληρωματική ασφάλιση ή Medigap μέσω ιδιωτικής ασφάλισης για να βοηθήσουν στην πληρωμή κάποιου από το 20 τοις εκατό. Υπάρχουν 10 διαφορετικά σχέδια που προσφέρουν διάφορες επιλογές κάλυψης.

Το Medigap θα πληρώσει μόνο για είδη που έχουν εγκριθεί από τη Medicare και δεν μπορείτε να αγοράσετε Medigap εάν έχετε πρόγραμμα Medicare Advantage. Δεν υπάρχουν περιορισμοί δικτύου με τα προγράμματα Medigap. Εάν ο πάροχος αποδέχεται την ανάθεση, αποδέχεται το Medigap.

Εάν πάτε σε έναν πάροχο που αποδέχεται την ανάθεση Medicare, αφού η αξίωση έχει κατατεθεί στο Medicare, το υπόλοιπο μπορεί να καταβληθεί από το πρόγραμμά σας Medigap. Θυμηθείτε να δείξετε την κάρτα Medigap μαζί με την κάρτα Medicare στον πάροχο σας τη στιγμή της υπηρεσίας.

Αφού η Medicare πληρώσει το μερίδιό της, το υπόλοιπο αποστέλλεται στο πρόγραμμα Medigap. Στη συνέχεια, το πρόγραμμα θα πληρώσει μέρος ή το σύνολο ανάλογα με τα οφέλη του σχεδίου σας. Θα λάβετε επίσης μια επεξήγηση παροχών (EOB) που θα αναφέρει λεπτομερώς τι καταβλήθηκε και πότε.

Εάν έχετε χρεωθεί ή έπρεπε να πληρώσετε προκαταβολικά, έχετε 1 χρόνο από την ημερομηνία παροχής υπηρεσιών για να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση.

Τύποι αποζημίωσης Medicare

Ας δούμε τους κύριους τύπους παρόχων Medicare για το αρχικό Medicare (μέρος Α και Β) και πώς λειτουργεί η αποζημίωση.

Συμμετέχων πάροχος

Οι περισσότεροι πάροχοι εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία. Έχουν υπογράψει συμβόλαιο με τη Medicare για να αποδεχτούν την ανάθεση. Συμφωνούν να δέχονται τιμές που έχουν καθοριστεί CMS για καλυπτόμενες υπηρεσίες. Οι πάροχοι θα χρεώσουν απευθείας το Medicare και δεν χρειάζεται να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας πάροχος μπορεί να αποτύχει ή να αρνηθεί να υποβάλει αξίωση και μπορεί να σας χρεώσει απευθείας για τις υπηρεσίες. Ωστόσο, εάν αποδεχτούν την ανάθεση, είναι υπεύθυνοι για την υποβολή της αξίωσης. Εάν προσπαθήσατε να πείσετε τον πάροχο να υποβάλει αξίωση και αρνηθεί, μπορείτε να αναφέρετε το ζήτημα καλώντας το 800-MEDICARE ή την τηλεφωνική γραμμή του Γενικού Επιθεωρητή για την απάτη στο 800-HHS-TIPS.

Πάροχος εξαίρεσης

Αυτοί οι πάροχοι δεν δέχονται το Medicare και έχουν υπογράψει σύμβαση αποκλεισμού. Εάν πάτε σε έναν πάροχο εξαίρεσης, πρέπει να πληρώσετε για όλες τις υπηρεσίες. Οι χρεώσεις μπορεί να είναι υψηλότερες από τις χρεώσεις Medicare και δεν μπορείτε να υποβάλετε αξίωση για αυτές τις χρεώσεις εκτός εάν αποτελούν μέρος της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης. Είστε υπεύθυνοι για την απευθείας πληρωμή του παρόχου.

Ο πάροχος θα πρέπει να σας δώσει πληροφορίες σχετικά με τις χρεώσεις του. Είναι καλή ιδέα να επιβεβαιώσετε ότι ένας πάροχος αποδέχεται την ανάθεση Medicare για να αποφύγετε υψηλότερες ή απροσδόκητες χρεώσεις. Οι πάροχοι εξαίρεσης είναι η μικρότερη κατηγορία. Ένα παράδειγμα παρόχου εξαίρεσης είναι ένας ψυχίατρος, πολλοί από τους οποίους δεν δέχονται το Medicare.

Μη συμμετέχων πάροχος

Εάν ο πάροχος δεν είναι συμμετέχων πάροχος, αυτό σημαίνει ότι δεν αποδέχεται την ανάθεση. Μπορεί να δέχονται ασθενείς Medicare, αλλά δεν έχουν συμφωνήσει να αποδεχτούν την καθορισμένη τιμή Medicare για τις υπηρεσίες.

Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι πρέπει να πληρώσετε έως και 15 τοις εκατό περισσότερο από το εγκεκριμένο επιτόκιο του Medicare για μια υπηρεσία. Οι πολιτείες μπορούν να περιορίσουν αυτό το επιτόκιο σε προσαύξηση 5 τοις εκατό, που ονομάζεται επίσης «περιοριστική χρέωση». Αυτό είναι το μέγιστο ποσό που μπορεί να χρεωθεί στους ασθενείς Medicare μετά τη συνασφάλιση 20 τοις εκατό. Ο ανθεκτικός ιατρικός εξοπλισμός (DME) δεν εμπίπτει στον κανόνα περιοριστικής χρέωσης.

Ορισμένοι μη συμμετέχοντες πάροχοι θα χρεώσουν το Medicare, αλλά άλλοι μπορεί να σας ζητήσουν να τους πληρώσετε απευθείας και να υποβάλετε τη δική σας αξίωση για επιστροφή χρημάτων για το Medicare.

Ειδικές περιστάσεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας πάροχος μπορεί να σας ζητήσει να υπογράψετε μια εκ των προτέρων ειδοποίηση δικαιούχου (ABN), μια φόρμα απαλλαγής ευθύνης που εξηγεί γιατί ένας πάροχος πιστεύει ότι μια συγκεκριμένη υπηρεσία μπορεί να μην καλύπτεται από τη Medicare. Το έντυπο πρέπει να είναι πολύ συγκεκριμένο σχετικά με το γιατί ο πάροχος πιστεύει ότι η υπηρεσία μπορεί να μην καλύπτεται. Δεν μπορεί να είναι μια γενική ειδοποίηση.

Υπογράφοντας το ABN, συμφωνείτε με τις αναμενόμενες χρεώσεις και αποδέχεστε την ευθύνη να πληρώσετε για την υπηρεσία εάν η Medicare αρνηθεί την επιστροφή χρημάτων. Βεβαιωθείτε ότι έχετε κάνει ερωτήσεις σχετικά με την υπηρεσία και ζητήστε από τον πάροχο σας να υποβάλει μια αξίωση στο Medicare πρώτα. Εάν δεν το προσδιορίσετε, θα χρεωθείτε απευθείας.

Πώς υποβάλλετε μια αξίωση αποζημίωσης Medicare;

Όπως αναφέραμε προηγουμένως, είναι σπάνιο να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση εάν έχετε πρωτότυπο Medicare (μέρος Α και Β) και ο πάροχος υπηρεσιών είναι συμμετέχων πάροχος.

1. Μόλις δείτε τις εκκρεμείς αξιώσεις, καλέστε πρώτα τον πάροχο υπηρεσιών για να του ζητήσετε να υποβάλει την αξίωση. Εάν δεν μπορούν ή δεν πρόκειται να υποβάλουν, μπορείτε να κατεβάσετε τη φόρμα και να υποβάλετε την αξίωση μόνοι σας.
2. Μεταβείτε στο Medicare.gov και κατεβάστε το έντυπο CMS-1490-S Αίτημα Ασθενούς για ιατρική πληρωμή.
3. Συμπληρώστε τη φόρμα ακολουθώντας προσεκτικά τις οδηγίες που παρέχονται. Εξηγήστε λεπτομερώς γιατί υποβάλλετε αξίωση (ο γιατρός απέτυχε να υποβάλει, ο προμηθευτής σας τιμολόγησε κ.λπ.) και δώστε στον αναλυτικό λογαριασμό το όνομα και τη διεύθυνση του παρόχου, τη διάγνωση, την ημερομηνία και την τοποθεσία της υπηρεσίας (νοσοκομείο, ιατρείο) και περιγραφή των υπηρεσιών.
4. Δώστε οποιεσδήποτε υποστηρικτικές πληροφορίες πιστεύετε ότι θα είναι χρήσιμες για την αποζημίωση.
5. Φροντίστε να δημιουργήσετε και να κρατήσετε ένα αντίγραφο όλων των στοιχείων που υποβάλλετε για τα αρχεία σας.
6. Στείλτε το έντυπο στον ανάδοχό σας στο Medicare. Μπορείτε να ελέγξετε με τον κατάλογο του εργολάβου για να δείτε πού να στείλετε την αξίωσή σας. Αυτό αναφέρεται επίσης ανά πολιτεία στη συνοπτική ειδοποίηση Medicare ή μπορείτε να καλέσετε τη Medicare στο 1-800-633-4227.
7. Τέλος, εάν πρέπει να ορίσετε κάποιον άλλον για να υποβάλει την αξίωση ή να μιλήσει στη Medicare για λογαριασμό σας, πρέπει να συμπληρώσετε τη φόρμα «Εξουσιοδότηση για αποκάλυψη προσωπικών πληροφοριών υγείας».

Μπορείτε να δείτε τυχόν εκκρεμείς αξιώσεις ελέγχοντας τη Συνοπτική Ειδοποίηση του Medicare (που αποστέλλεται κάθε 3 μήνες) ή μεταβαίνοντας στο MyMedicare.gov.

Η Original Medicare πληρώνει για το μεγαλύτερο μέρος (80 τοις εκατό) των εξόδων που καλύπτονται από το Μέρος Α και το Μέρος Β, εάν επισκεφτείτε έναν συμμετέχοντα πάροχο που αποδέχεται την ανάθεση. Θα δεχτούν επίσης Medigap εάν έχετε συμπληρωματική κάλυψη. Σε αυτή την περίπτωση, σπάνια θα χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση.

Μπορείτε να παρακολουθείτε όλες τις εκκρεμείς αξιώσεις σας εξετάζοντας τη συνοπτική ειδοποίησή σας στο Medicare στο Διαδίκτυο ή όταν έρχεται ταχυδρομικώς. Έχετε στη διάθεσή σας 1 χρόνο από την ημερομηνία της υπηρεσίας σας για να υποβάλετε αξίωση εάν δεν υποβλήθηκε ποτέ από τον πάροχο.

Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να πληρώσετε για τις υπηρεσίες σας και να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων. Η διαδικασία είναι απλή στην παρακολούθηση και η βοήθεια είναι διαθέσιμη. Εάν έχετε ερωτήσεις, μπορείτε να καλέσετε το I-800-MEDICARE ή να επικοινωνήσετε με το τοπικό Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας (SHIP).

Δεν υποβάλλετε έντυπα αξίωσης Medicare εάν έχετε ιδιωτικά προγράμματα Medicare Advantage, Medigap ή Medicare Part D. Το Medigap πληρώνεται αφού η Medicare διευθετήσει την απαίτηση. Για τα ιδιωτικά προγράμματα Medicare Advantage και Μέρος Δ, υποβάλλετε απευθείας το πρόγραμμα. Είναι καλή ιδέα να καλέσετε το σχέδιο και να ρωτήσετε πώς να υποβάλετε μια αξίωση.