Ποια αυτοχορηγούμενα φάρμακα καλύπτει η Medicare;

Πώς καλύπτει το Medicare τα αυτοχορηγούμενα φάρμακα;

Όταν λαμβάνετε νοσοκομειακές υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών κατά τη διάρκεια επίσκεψης στο δωμάτιο επειγόντων περιστατικών, παραμονής παρατήρησης ή χειρουργικού κέντρου εξωτερικών ασθενών, μπορεί να σας δοθούν φάρμακα για να πάρετε κατά τη διάρκεια της παραμονής σας.

Μπορεί να χρεωθείτε για αυτά τα φάρμακα πριν φύγετε από το κέντρο εξωτερικών ιατρείων. Στη συνέχεια, θα χρειαστεί να απευθυνθείτε στο Medicare για αποζημίωση.

Ανάλυση του 2018 των αξιώσεων του Μέρους Β του Medicare και των δεδομένων του Γραφείου Απογραφής των ΗΠΑ έδειξαν ότι οι δικαιούχοι χαμηλού εισοδήματος του Medicare είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε υψηλά έξοδα για τις διαμονές παρατήρησης εξωτερικών ασθενών.

Τα νοσοκομεία μπορούν να παραιτηθούν από χρεώσεις ή να προεξοφλήσουν το κόστος των μη καλυπτόμενων αυτοχορηγούμενων φαρμάκων που χορηγούνται κατά τη διάρκεια μιας καλυμμένης παραμονής εξωτερικών ασθενών. Ωστόσο, αυτό εξαρτάται από τις πολιτικές κάθε εγκατάστασης, επειδή η εγκατάσταση δεν μπορεί να χρεώσει τη Medicare για ακυρωμένες ή μειωμένες χρεώσεις.

Είναι σημαντικό να κάνετε ερωτήσεις και να είστε προετοιμασμένοι πριν από τη διαδικασία εξωτερικού ιατρείου ή την παρατήρησή σας όποτε είναι δυνατόν. Μπορείτε να μιλήσετε με το γιατρό σας και το νοσοκομείο σχετικά με τις χρεώσεις για τα φάρμακα που χορηγούνται μόνοι σας εκ των προτέρων.

Medicare Μέρος Α

Το Μέρος Α του Medicare (νοσοκομειακή κάλυψη) καλύπτει φάρμακα που λαμβάνετε ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, σε ειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα ή σε άλλο περιβάλλον νοσηλείας.

Οι νοσοκομειακές παραμονές σε εξωτερικούς ασθενείς δεν περιλαμβάνονται στις παροχές κάλυψης του Μέρους Α.

Medicare Μέρος Β

Το Medicare Part B είναι ιατρική ασφάλιση για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών όπως:

• επισκέψεις γιατρού
• αποκοσκινίδια
• διαγνωστικές εξετάσεις
• επισκέψεις στα εξωτερικά νοσοκομεία
• κάποια φάρμακα

Το Μέρος Β πληρώνει το 80 τοις εκατό του εγκεκριμένου κόστους του Medicare για καλυπτόμενες υπηρεσίες, αλλά υπάρχουν εξαιρέσεις σε αυτήν την κάλυψη.

Για παράδειγμα, το Μέρος Β δεν καλύπτει την πλειονότητα των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αυτοχορηγούμενων φαρμάκων ή βιολογικών.

Ακολουθούν μερικά σημεία που πρέπει να λάβετε υπόψη σχετικά με την κάλυψη εξωτερικών ασθενών με φαρμακευτική αγωγή:

• Το Μέρος Β καλύπτει μόνο μερικά φάρμακα — συνήθως αυτά που χορηγούνται από νοσοκόμα ή γιατρό, όπως ενέσεις ή ενδοφλέβια φάρμακα.
• Τα νοσοκομειακά φαρμακεία γενικά δεν αποτελούν μέρος των προτιμώμενων δικτύων παρόχων Medicare και δεν χρεώνουν το Medicare. Αυτό μπορεί να αυξήσει το κόστος των φαρμάκων που χορηγούνται μόνοι σας σε εξωτερικούς ασθενείς σε σύγκριση με το ποσό που θα πληρώνατε για τα ίδια φάρμακα με το πρόγραμμα του Μέρους Δ.
• Το κόστος και το ποσό της αποζημίωσής σας μπορεί να επηρεαστεί εάν λάβετε τα φάρμακα εκτός δικτύου (το σχέδιό σας θα αποφασίσει για την κάλυψη μόλις υποβάλετε μια αξίωση).

Medicare Μέρος Γ

Τα προγράμματα Medicare Advantage (Μέρος Γ) καλύπτουν τις ίδιες υπηρεσίες με το αρχικό Medicare (μέρη Α και Β). Επιπλέον, προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων και άλλα πρόσθετα, όπως προγράμματα όρασης, οδοντιατρικής και ευεξίας.

Αυτά τα προγράμματα προσφέρονται από ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα που έχουν εγκριθεί από τη Medicare. Υπάρχουν πολλά για να διαλέξετε σε κάθε πολιτεία.

Το πρόγραμμά σας Medicare Advantage μπορεί να καλύπτει φάρμακα που χορηγούνται μόνοι σας, αλλά ίσως χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση. Το κόστος μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την κάλυψη κάθε προγράμματος.

Εάν διαθέτετε πρόγραμμα Medicare Advantage, επικοινωνήστε με τον πάροχο του σχεδίου σας σχετικά με το κόστος εκ των προτέρων, όταν είναι δυνατόν.

Medicare Μέρος Δ

Τα προγράμματα Medicare Part D προσφέρονται επίσης μέσω ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών που έχουν εγκριθεί από τη Medicare. Αυτά τα σχέδια καλύπτουν τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων που χορηγούνται μόνοι σας στο σπίτι.

Λάβετε υπόψη ότι τα φάρμακα που παρέχονται ως μέρος της παραμονής σε εξωτερικούς ασθενείς δεν καλύπτονται αυτόματα. Πρέπει να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση.

Επίσης, εάν τα φάρμακα που παρέχονται από την εγκατάσταση εξωτερικών ασθενών δεν περιλαμβάνονται στη φόρμουλα του προγράμματος του Μέρους Δ (κατάλογος καλυπτόμενων φαρμάκων), ίσως χρειαστεί να υποβάλετε αίτηση εξαίρεσης ή να προσφύγετε στο Medicare για αποζημίωση.

Το Μέρος Δ καλύπτει αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων:

• αντισπασμωδικά φάρμακα για επιληπτικές διαταραχές

• Φάρμακα για τον HIV

• φάρμακα χημειοθεραπείας

• αντικαταθλιπτικά φάρμακα

• ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη

• τα ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

• αντιψυχωσικά φάρμακα

Σημειώστε ότι αυτή δεν είναι μια ολοκληρωμένη λίστα φαρμάκων που καλύπτονται από το Μέρος Δ.

Τα σχέδια του Μέρους Δ δεν καλύπτουν:

• φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή (όπως για τον βήχα, τις αλλεργίες κ.λπ.)
• βιταμίνες ή συμπληρώματα
• καλλυντικά φάρμακα, όπως για την τριχόπτωση
• φάρμακα για απώλεια ή αύξηση βάρους
• φάρμακα για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας

Μπορείτε να καλέσετε και να επικοινωνήσετε με το νοσοκομείο και το πρόγραμμα του Μέρους Δ πριν από οποιαδήποτε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών για να μάθετε για τις πολιτικές κάλυψης και το κόστος των φαρμάκων που χορηγούνται μόνοι σας.

Medigap

Τα προγράμματα συμπληρωμάτων Medigap μπορούν να βοηθήσουν στην πληρωμή ορισμένων εξόδων από την τσέπη, όπως οι συμπληρωματικές πληρωμές και οι εκπτώσεις.

Εάν είστε νέοι στο Medicare το 2020, δεν δικαιούστε να αγοράσετε προγράμματα που προσφέρουν κάλυψη για την έκπτωση του Μέρους Β (Προγράμματα Medigap C και Πρόγραμμα F).

Τα προγράμματα Medigap επίσης δεν πληρώνουν για το κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Ποια συγκεκριμένα φάρμακα και θεραπείες καλύπτονται;

Το Μέρος Β καλύπτει ορισμένα φάρμακα κατά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο εξωτερικών ασθενών, αλλά δεν θεωρούνται «αυτοχορηγούμενα». Αυτά περιλαμβάνουν:

• Ενέσιμα: ενδομυϊκά, ενδοφλέβια φάρμακα που χορηγούνται από επαγγελματία υγείας όπως βιολογικά φάρμακα, ιντερφερόνη, αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη βιολογική νόσο (DMARDs), αντιβιοτικά κ.λπ.
• Ορισμένα αντικαρκινικά φάρμακα: από του στόματος και έγχυση χημειοθεραπεία και φάρμακα κατά της ναυτίας
• Φάρμακα που διεγείρουν την ερυθροποιητίνη: όπως η εποετίνη άλφα για την αναιμία
• Τα ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ: όπως η κυκλοσπορίνη για χρήση με μεταμόσχευση οργάνων

Το Μέρος Β μπορεί να καλύπτει ορισμένα νοσοκομειακά φάρμακα εξωτερικών ασθενών που δίνονται ως μέρος της πλήρους διαδικασίας σας, εάν αποτελούν μέρος μιας «δέσμης πληρωμής» ή ουσιαστικό μέρος των υπηρεσιών.

Για παράδειγμα, ορισμένα φάρμακα μπορεί να καλύπτονται εάν αποτελούν μέρος της διαδικασίας εξωτερικών ασθενών, αλλά αυτό εξαρτάται συχνά από το νοσοκομείο και εξαρτάται από μεμονωμένες καταστάσεις.

Παραδείγματα φαρμάκων που θεωρούνται μέρος ολοκληρωμένων υπηρεσιών περιλαμβάνουν:

• αντιβιοτικές αλοιφές για τραύμα ή χειρουργική φροντίδα
• Οφθαλμικές σταγόνες που διαστέλλουν την κόρη, αντιφλεγμονώδεις, αντιβιοτικές ή άλλες οφθαλμικές σταγόνες παρέχονται πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση στα μάτια

• ηρεμιστικά για χρήση κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας

• βάριο ή βαφή αντίθεσης για διαγνωστική απεικόνιση

Άλλα φάρμακα που σας δίνονται για την παραμονή σας στα εξωτερικά ιατρεία μπορεί να καλύπτονται από το πρόγραμμα του Μέρους Δ. Πρέπει ακόμα να πληρώσετε συμπληρωμές ή συνασφάλιση και το κόστος μπορεί να είναι υψηλότερο από τις συνηθισμένες χρεώσεις του προγράμματος Μέρος Δ.

Ποια αυτοχορηγούμενα φάρμακα δεν καλύπτονται από το Medicare;

Τα φάρμακα που συνήθως δεν καλύπτονται κατά τις υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών περιλαμβάνουν:

• φάρμακα που παρέχονται από νοσοκομειακό φαρμακείο που πρέπει να συνεχιστούν στο σπίτι μετά από θεραπεία εξωτερικών ασθενών, όπως αντιβιοτικά ή παυσίπονα
• καθημερινή ινσουλίνη
• καθαρτικό ή υπόθετο για τη δυσκοιλιότητα
• οφθαλμικές σταγόνες ή αλοιφές που χρησιμοποιούνται καθημερινά
• από του στόματος φάρμακα για χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης, η υψηλή αρτηριακή πίεση ή η υψηλή χοληστερόλη

Συμβουλές για την ασφαλή χορήγηση φαρμάκων στο σπίτι

Ακολουθούν ορισμένες συμβουλές ασφαλείας για τη λήψη των παρακάτω φαρμάκων στο σπίτι:

• ενέσιμα (ενδομυϊκά, υποδόρια — για αλλεργίες, ινσουλίνη κ.λπ.)
• από του στόματος (δισκία, κάψουλες, υγρά)

• ρινικό σπρέι, εισπνευστήρα

• τοπικά (κρέμες, αλοιφές, οφθαλμικές σταγόνες, σταγόνες στα αυτιά)

1. Πλύνετε τα χέρια σας πριν χειριστείτε οποιοδήποτε φάρμακο.
2. Χρησιμοποιήστε μια εφαρμογή υπενθύμισης φαρμάκων ή άλλο εργαλείο για να παρακολουθείτε τα φάρμακά σας.
3. Λαμβάνετε τα φάρμακά σας την ίδια ώρα κάθε μέρα, σύμφωνα με ένα καθορισμένο πρόγραμμα.
4. Χρησιμοποιήστε έναν οργανωτή χαπιών για πολλαπλά από του στόματος φάρμακα.
5. Ακολουθήστε τις οδηγίες για τον τρόπο λήψης του φαρμάκου, όπως παρέχονται από τον γιατρό και τον φαρμακοποιό σας.

Τα αυτοχορηγούμενα φάρμακα καλύπτονται από το Medicare από ξεχωριστούς κανόνες. Τόσο η κάλυψη Μέρους Β όσο και Μέρος Δ της Medicare μπορεί να ισχύει και να πληρώνει για διαφορετικά φάρμακα σε διαφορετικές καταστάσεις.

Εάν τα φάρμακα παρέχονται από νοσοκομειακό φαρμακείο για την εξωνοσοκομειακή σας θεραπεία, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε προκαταβολικά για τυχόν φάρμακα που χορηγούνται μόνοι σας και να ζητήσετε αποζημίωση από το Medicare.

Το νοσοκομείο μπορεί να είναι σε θέση να παραιτηθεί ή να προεξοφλήσει τις χρεώσεις για αυτοχορηγούμενα φάρμακα. Ρωτήστε για την πολιτική του νοσοκομείου προτού λάβετε υπηρεσίες.

Εάν χρειάζεται να υποβάλετε αξίωση για αποζημίωση για φάρμακα που σας χορηγήθηκαν κατά τη διάρκεια της παραμονής σας στο νοσοκομείο εξωτερικών ασθενών, μπορείτε να καλέσετε το 800-MEDICARE ή να επισκεφτείτε το Medicare.gov για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την υποβολή αξίωσης.

Είναι καλή ιδέα να ελέγξετε τη συνοπτική ειδοποίηση του Medicare για να δείτε όλες τις χρεώσεις σας.

Μπορείτε να καλέσετε το πρόγραμμα του Μέρους Δ για να ζητήσετε ένα έντυπο αξίωσης για φαρμακείο εκτός δικτύου. Υποβάλετε την αξίωση για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται μόνοι σας με μια εξήγηση του γιατί πρέπει να αποζημιωθείτε.

Το τοπικό σας Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας (SHIP) μπορεί επίσης να σας βοηθήσει με ερωτήσεις σχετικά με το τι καλύπτεται.