Εντερικές λοιμώξεις που οφείλονται στο Clostridioides difficile

Πρόκειται για μια ασθένεια του παχέος εντέρου, που προκαλείται από μόλυνση με τα θετικά κατά gram βακτήρια Clostridium difficile (ονομάζεται επίσης C. difficile ή C. diff). Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από κολίτιδα, διάρροια, κοιλιακό άλγος και πυρετό. Η μετάδοση γίνεται συνήθως με άμεση ή έμμεση επαφή ή από διαταραχή της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας του παχέος εντέρου. Η επιβεβαίωση αυτής της ασθένειας γίνεται με αναγνώριση του Clostridium difficile σε ένα δείγμα κοπράνων.

Η ασθένεια από το C. difficile επηρεάζει συχνότερα τους ηλικιωμένους ενήλικες σε νοσοκομεία ή σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας περίθαλψης και συνήθως εμφανίζεται μετά τη χρήση αντιβιοτικών φαρμάκων. Ωστόσο, μελέτες δείχνουν αυξανόμενα ποσοστά μόλυνσης από C. difficile σε άτομα που παραδοσιακά δεν θεωρείται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, όπως νεαρά και υγιή άτομα, που δεν έχουν χρησιμοποιήσει αντιβιοτικά και που δεν έχουν βρεθεί σε υγειονομική περίθαλψη.

Συμπτώματα μόλυνσης από C. difficile

Μερικοί άνθρωποι φέρουν το βακτήριο C. difficile στο έντερο τους, αλλά ποτέ δεν αρρωσταίνουν, αν και μπορεί ακόμη να εξαπλώσουν τη μόλυνση. Τα σημεία και τα συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται εντός πέντε έως 10 ημερών μετά την έναρξη μιας σειράς αντιβιοτικών, αλλά μπορεί να εμφανιστούν μόλις την πρώτη ημέρα ή έως και δύο μήνες αργότερα.

Ήπια έως μέτρια λοίμωξη

Τα πιο συνηθισμένα σημεία και συμπτώματα ήπιας έως μέτριας μόλυνσης από C. difficile είναι:

• Υδαρή διάρροια τρεις ή περισσότερες φορές την ημέρα για δύο ή περισσότερες ημέρες
• Ήπια κράμπες στην κοιλιακή χώρα και ευαισθησία

Σοβαρή λοίμωξη

Τα άτομα που έχουν σοβαρή μόλυνση από C. difficile τείνουν να αφυδατώνονται και μπορεί να χρειαστεί να νοσηλευτούν. Το Clostridioides difficile μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή του παχέος εντέρου και μερικές φορές να σχηματίζει τμήματα ακατέργαστου ιστού, τα οποία μπορούν να αιμορραγούν ή να παράγουν πύον. Τα σημεία και τα συμπτώματα σοβαρής λοίμωξης περιλαμβάνουν:

• Υδατώδης διάρροια 10 έως 15 φορές την ημέρα
• Κοιλιακή κράμπες και πόνος, που μπορεί να είναι σοβαροί
• Γρήγορος καρδιακός ρυθμός
• Πυρετός
• Αίμα ή πύον στα κόπρανα
• Ναυτία
• Αφυδάτωση
• Απώλεια όρεξης
• Απώλεια βάρους
• Πρησμένη κοιλιά
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Αυξήθηκε ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων

Η σοβαρή μόλυνση από C. difficile μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρή εντερική φλεγμονή, διεύρυνση του παχέος εντέρου (που ονομάζεται επίσης τοξικό μεγακόλωνα) και σήψη. Άτομα που έχουν αυτές τις καταστάσεις εισάγονται συχνά στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Πότε πρέπει να δείτε έναν γιατρό;

Μερικοί άνθρωποι έχουν χαλαρά κόπρανα κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Αυτό μπορεί να προκληθεί από μόλυνση από C. difficile. Πηγαίνετε να δείτε το γιατρό σας εάν έχετε:

• Τρία ή περισσότερα υδαρή κόπρανα την ημέρα
• Τα συμπτώματα διαρκούν περισσότερο από δύο ημέρες
• Ένας νέος πυρετός
• Σοβαρός κοιλιακός πόνος ή κράμπες
• Αίμα στα κόπρανα

Αιτίες μόλυνσης από C. difficile

Γ. Βακτηρίδια difficile βρίσκονται σε όλο το περιβάλλον – στο έδαφος, στον αέρα, στο νερό, στα κόπρανα του ανθρώπου και των ζώων και στα τρόφιμα, όπως τα μεταποιημένα κρέατα.

Τα σπόρια από βακτήρια C. difficile μεταφέρονται σε κόπρανα και εξαπλώνονται σε τρόφιμα, επιφάνειες και αντικείμενα όταν άτομα που έχουν μολυνθεί δεν πλένουν καλά τα χέρια τους. Αυτά τα σπόρια μπορούν να παραμείνουν σε ένα δωμάτιο για εβδομάδες ή μήνες. Εάν αγγίξετε μια επιφάνεια μολυσμένη με σπόρια C. difficile, τότε μπορείτε να καταπιείτε εν αγνοία τα βακτήρια.

Μόλις βρεθεί στο σώμα μας, το C. difficile μπορεί να παράγει τοξίνες που προσβάλλουν την επένδυση του εντέρου. Αυτές οι τοξίνες καταστρέφουν τα κύτταρα, παράγουν μπαλώματα (πλάκες) φλεγμονωδών κυττάρων και αποσυντιθέμενα κυτταρικά συντρίμμια στο εσωτερικό του παχέος εντέρου και προκαλούν υδαρή διάρροια.

Εμφάνιση ενός νέου στελέχους

Ένα επιθετικό στέλεχος του C. difficile έχει εμφανιστεί και παράγει πολύ περισσότερες τοξίνες από ό, τι άλλα στελέχη. Το νέο στέλεχος μπορεί να είναι πιο ανθεκτικό σε ορισμένα φάρμακα και έχει εμφανιστεί σε άτομα που δεν έχουν πάει στο νοσοκομείο ή δεν έχουν λάβει αντιβιοτικά. Αυτό το στέλεχος του C. difficile προκάλεσε πολλές εστίες ασθένειας από το 2000.

Παράγοντες κινδύνου

Ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο.

Λήψη αντιβιοτικών ή άλλων φαρμάκων

Τα έντερα σας περιέχουν περίπου 100 τρισεκατομμύρια βακτηριακά κύτταρα και έως 2.000 διαφορετικά είδη βακτηρίων, πολλά από τα οποία βοηθούν στην προστασία του σώματός σας από μολύνσεις. Όταν παίρνετε ένα αντιβιοτικό για τη θεραπεία μιας λοίμωξης, αυτά τα φάρμακα τείνουν να καταστρέφουν μερικά από τα φυσιολογικά, χρήσιμα βακτήρια εκτός από τα βακτήρια που προκαλούν τη λοίμωξη. Χωρίς αρκετά υγιή βακτήρια για τον έλεγχό του, το C. difficile θα αναπτυχθεί γρήγορα εκτός ελέγχου.

Τα αντιβιοτικά που συχνά οδηγούν σε μολύνσεις C. difficile περιλαμβάνουν:

• Φθοροκινολόνες
• Κεφαλοσπορίνες
• Πενικιλίνες
• Κλινδαμυκίνη

Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, ένας τύπος φαρμάκου που χρησιμοποιείται για τη μείωση του οξέος του στομάχου, μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο μόλυνσης από C. difficile.

Διαμονή σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης

Η πλειονότητα των λοιμώξεων από C. difficile συμβαίνουν σε άτομα που ή πρόσφατα βρίσκονταν σε υγειονομική περίθαλψη – συμπεριλαμβανομένων νοσοκομείων, γηροκομείων και εγκαταστάσεων μακροχρόνιας περίθαλψης – όπου τα μικρόβια εξαπλώνονται εύκολα, η χρήση αντιβιοτικών είναι κοινή και οι άνθρωποι είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σε μόλυνση. Σε νοσοκομεία και γηροκομεία, το C. difficile απλώνεται κυρίως στα χέρια από άτομο σε άτομο, αλλά και σε χειρολαβές, κρεβατοκάμαρες, κομοδίνα, τουαλέτες, νεροχύτες, στηθοσκόπια, θερμόμετρα – ακόμη και τηλέφωνα και τηλεχειριστήρια.

Έχοντας μια σοβαρή ασθένεια ή ιατρική διαδικασία

Εάν έχετε σοβαρή ασθένεια, όπως φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή καρκίνο του παχέος εντέρου ή εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ως αποτέλεσμα ιατρικής κατάστασης ή θεραπείας (όπως χημειοθεραπεία), είστε πιο ευαίσθητοι σε λοίμωξη C. difficile. Ο κίνδυνος μόλυνσης από C. difficile είναι επίσης μεγαλύτερος εάν έχετε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα ή σε γαστρεντερική διαδικασία.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου

Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό από τους άνδρες να έχουν λοίμωξη C. difficile.

Η μεγαλύτερη ηλικία αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Σε μια μελέτη, ο κίνδυνος μόλυνσης από C. difficile ήταν 10 φορές μεγαλύτερος για άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω σε σύγκριση με τους νεότερους.

Η μόλυνση με C. difficile αυξάνει την πιθανότητα να αποκτήσετε άλλη μία και ο κίνδυνος συνεχίζει να αυξάνεται με κάθε λοίμωξη.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές των λοιμώξεων από C. difficile περιλαμβάνουν:

• Αφυδάτωση. Η σοβαρή διάρροια μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών. Αυτό καθιστά δύσκολο για το σώμα σας να λειτουργεί κανονικά και μπορεί να προκαλέσει πτώση της αρτηριακής πίεσης σε επικίνδυνα χαμηλά επίπεδα.
• Νεφρική ανεπάρκεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αφυδάτωση μπορεί να συμβεί τόσο γρήγορα που η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται γρήγορα (νεφρική ανεπάρκεια).
• Τοξικό megacolon. Σε αυτήν τη σπάνια κατάσταση, το παχύ έντερο δεν είναι σε θέση να αποβάλει το αέριο και τα κόπρανα, προκαλώντας την απόστασή του (megacolon). Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, το παχύ έντερο μπορεί να σπάσει, προκαλώντας την είσοδο βακτηρίων από το κόλον στην κοιλιακή κοιλότητα. Ένα διευρυμένο ή σπασμένο κόλον απαιτεί χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης και μπορεί να είναι θανατηφόρο.
• Μια τρύπα στο παχύ έντερο (διάτρηση του εντέρου). Αυτό είναι σπάνιο και οφείλεται σε εκτεταμένες βλάβες στην επένδυση του παχέος εντέρου σας ή μετά από τοξικά μεγάλα. Ένα διάτρητο έντερο μπορεί να χύσει βακτήρια από το έντερο στην κοιλιακή κοιλότητα, οδηγώντας σε απειλητική για τη ζωή λοίμωξη (περιτονίτιδα).
• Θάνατος. Ακόμη και ήπιες έως μέτριες λοιμώξεις C. difficile μπορούν γρήγορα να εξελιχθούν σε θανατηφόρα ασθένεια εάν δεν αντιμετωπιστούν άμεσα.

Διάγνωση

Οι γιατροί συχνά υποψιάζονται το C. difficile σε οποιονδήποτε έχει διάρροια και ο οποίος έχει άλλους παράγοντες κινδύνου για το C. difficile. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι γιατροί είναι πιθανό να παραγγείλουν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες εξετάσεις.

Δοκιμές κοπράνων

Οι τοξίνες που παράγονται από βακτήρια C. difficile συνήθως εντοπίζονται σε ένα δείγμα των κοπράνων σας. Υπάρχουν αρκετοί κύριοι τύποι εργαστηριακών δοκιμών και περιλαμβάνουν:

• Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Αυτή η ευαίσθητη μοριακή δοκιμή μπορεί να ανιχνεύσει γρήγορα το γονίδιο C. difficile τοξίνης Β σε ένα δείγμα κοπράνων και είναι πολύ ακριβής.
• GDH / ΕΠΕ. Ορισμένα νοσοκομεία χρησιμοποιούν μια δοκιμή γλουταμινικής αφυδρογονάσης (GDH) σε συνδυασμό με ένα τεστ ενζύμου ανοσοπροσδιορισμού (EIA). Το GDH είναι μια πολύ ευαίσθητη ανάλυση και μπορεί να αποκλείσει με ακρίβεια την παρουσία του C. difficile σε δείγματα κόπρανων.
• Ανοσοπροσδιορισμός ενζύμου. Το τεστ ενζύμου ανοσοδοκιμασίας (EIA) είναι ταχύτερο από άλλα τεστ, αλλά δεν είναι αρκετά ευαίσθητο για να ανιχνεύσει πολλές μολύνσεις και έχει υψηλότερο ποσοστό ψευδώς φυσιολογικών αποτελεσμάτων. Αυτό συνήθως δεν είναι το μόνο τεστ που χρησιμοποιείται.
• Δοκιμασία κυτταροτοξικότητας κυττάρου. Μια δοκιμή κυτταροτοξικότητας αναζητά τις επιδράσεις της τοξίνης C. difficile στα ανθρώπινα κύτταρα που αναπτύσσονται σε μια καλλιέργεια. Αυτός ο τύπος δοκιμής είναι ευαίσθητος, αλλά είναι λιγότερο ευρέως διαθέσιμος, είναι πιο δυσκίνητος και απαιτεί 24 έως 48 ώρες για τα αποτελέσματα των δοκιμών. Συνήθως χρησιμοποιείται σε ερευνητικές ρυθμίσεις.

Η δοκιμή για C. difficile δεν είναι απαραίτητη εάν δεν έχετε διάρροια ή υδαρή κόπρανα και δεν είναι χρήσιμη για την παρακολούθηση της θεραπείας. Εάν δεν έχετε διάρροια, τα κόπρανα δεν πρέπει να ελέγχονται για C. difficile.

Εξέταση παχέος εντέρου

Σε σπάνιες περιπτώσεις, για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση της μόλυνσης από C. difficile και να αναζητήσετε εναλλακτικές αιτίες των συμπτωμάτων σας, ο γιατρός σας μπορεί να εξετάσει το εσωτερικό του παχέος εντέρου σας. Αυτή η δοκιμή (ευέλικτη σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση) περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός εύκαμπτου σωλήνα με μια μικρή κάμερα στο ένα άκρο στο κόλον σας για να αναζητήσετε περιοχές φλεγμονής και ψευδομεμβρανών.

Δοκιμές απεικόνισης

Εάν ο γιατρός σας ανησυχεί για πιθανές επιπλοκές του C. difficile, μπορεί να παραγγείλει μια κοιλιακή ακτινογραφία ή μια αξονική τομογραφία (CT), η οποία παρέχει εικόνες του παχέος εντέρου σας. Η σάρωση μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία επιπλοκών όπως η πάχυνση του τοιχώματος του παχέος εντέρου, η επέκταση του εντέρου ή, πιο σπάνια, μια τρύπα (διάτρηση) στην επένδυση του παχέος εντέρου σας.

Πώς να θεραπεύσετε τη λοίμωξη λόγω του Clostridioides difficile

Το πρώτο βήμα για τη θεραπεία του C. difficile είναι να σταματήσετε να παίρνετε το αντιβιοτικό που πυροδότησε τη μόλυνση, όταν είναι δυνατόν. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της λοίμωξης, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει:

• Αντιβιοτικά. Κατά ειρωνικό τρόπο, η τυπική θεραπεία για το C. difficile είναι ένα άλλο αντιβιοτικό. Αυτά τα αντιβιοτικά εμποδίζουν την ανάπτυξη του C. difficile, το οποίο με τη σειρά του αντιμετωπίζει τη διάρροια και άλλες επιπλοκές. Ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει βανκομυκίνη (Vancocin HCL, Firvanq) ή fidaxomicin (Dificid). Η μετρονιδαζόλη (Flagyl) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σπάνια εάν η βανκομυκίνη ή η fidaxomicin δεν είναι διαθέσιμα.
• Χειρουργική επέμβαση. Για άτομα που έχουν σοβαρό πόνο, ανεπάρκεια οργάνων, τοξικό megacolon ή φλεγμονή της επένδυσης του κοιλιακού τοιχώματος, η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του νοσούντος τμήματος του παχέος εντέρου μπορεί να είναι η μόνη επιλογή.

Επαναλαμβανόμενη λοίμωξη

Έως και το 20% των ατόμων με C. difficile αρρωσταίνουν ξανά, είτε επειδή η αρχική λοίμωξη δεν εξαφανίστηκε ποτέ είτε επειδή είχαν μολυνθεί ξανά με διαφορετικό στέλεχος των βακτηρίων.

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι υψηλότερος εάν:

• Είναι άνω των 65 ετών
• Λαμβάνουν άλλα αντιβιοτικά για διαφορετική κατάσταση ενώ αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά για μόλυνση από C. difficile
• Έχετε σοβαρή υποκείμενη ιατρική διαταραχή, όπως χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή χρόνια ηπατική νόσο

Η θεραπεία για επαναλαμβανόμενη ασθένεια μπορεί να περιλαμβάνει:

• Αντιβιοτικά. Η αντιβιοτική θεραπεία για υποτροπή μπορεί να περιλαμβάνει μία ή περισσότερες σειρές φαρμάκων. Γενικά, οι οδηγίες συνιστούν να μην επαναλαμβάνεται η ίδια θεραπεία που χρησιμοποιείται για μια αρχική λοίμωξη για μια επαναλαμβανόμενη λοίμωξη. Η αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας μειώνεται με κάθε επακόλουθη υποτροπή.
• Μεταμόσχευση μικροβίων κοπράνων (FMT). Επίσης γνωστό ως μεταμόσχευση κοπράνων, το FMT εμφανίζεται ως εναλλακτική στρατηγική για τη θεραπεία επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων από C. difficile. Αν και το FMT θεωρείται πειραματικό και δεν έχει εγκριθεί ακόμη από το FDA, οι κλινικές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη. Το FMT αποκαθιστά υγιή εντερικά βακτήρια τοποθετώντας τα κόπρανα (δότη) ενός άλλου ατόμου στο παχύ έντερο μέσω κολονοσκοπίου ή ρινογαστρικού σωλήνα. Οι δότες ελέγχονται για ιατρικές καταστάσεις, το αίμα τους ελέγχεται για λοιμώξεις και τα κόπρανα εξετάζονται προσεκτικά για παράσιτα, ιούς και άλλα μολυσματικά βακτήρια πριν χρησιμοποιηθούν για FMT. Η έρευνα έδειξε ότι το FMT που έγινε μία ή περισσότερες φορές έχει ποσοστό επιτυχίας υψηλότερο από 85% για τη θεραπεία λοιμώξεων από C. difficile.
• Προβιοτικά. Τα προβιοτικά είναι οργανισμοί, όπως βακτήρια και ζύμες, και διατίθενται χωρίς συνταγή. Ο ρόλος αυτών των προϊόντων στη μόλυνση από C. difficile είναι αμφιλεγόμενος. Η έρευνα δεν έχει δείξει με συνέπεια ότι τα διαθέσιμα προϊόντα είναι χρήσιμα στην πρόληψη ή τη θεραπεία λοίμωξης με C. difficile. Προηγμένα προβιοτικά μελετώνται επί του παρόντος για την πιθανή χρήση τους στη θεραπεία ή την πρόληψη του C. difficile, αλλά προς το παρόν δεν είναι διαθέσιμα.