Medicare και συνταγογραφούμενα φάρμακα: Τι καλύπτεται;

Ποιες είναι οι απαιτήσεις καταλληλότητας για κάλυψη συνταγογράφησης Medicare;

Πληροίτε τα κριτήρια για το Medicare εάν είστε πολίτης των ΗΠΑ ή νόμιμος κάτοικος και:

• είναι 65 ετών και άνω
• είναι κάτω των 65 ετών και έχουν λάβει επιδόματα αναπηρίας Κοινωνικής Ασφάλισης για τουλάχιστον 2 χρόνια
• έχουν νεφρική νόσο τελικού σταδίου
• πάσχουν από τη νόσο του Lou Gehrig (ALS)

Εάν πληροίτε τις απαιτήσεις καταλληλότητας του Medicare, γίνεστε αυτόματα κατάλληλοι για κάλυψη συνταγογράφησης. Επί του παρόντος, περίπου το 72 τοις εκατό των Αμερικανών έχουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέσω του Μέρους Δ της Medicare.

Υπάρχουν εκατοντάδες προγράμματα υγείας Medicare στις περισσότερες πολιτείες και μπορεί να είναι δύσκολο να βρεις την καλύτερη επιλογή. Παρόλο που η εύρεση της σωστής κάλυψης μπορεί να εξοικονομήσει πολλά, μόνο το ένα τρίτο περίπου των Αμερικανών ψωνίζουν γύρω από τα σχέδια για να έχουν την καλύτερη κάλυψη και κόστος.

Το σωστό πρόγραμμα για εσάς εξαρτάται από τα φάρμακα που παίρνετε, από το τι θέλετε να πληρώσετε για το κόστος που βαρύνετε από την τσέπη σας, συμπεριλαμβανομένων των αντικαταβολών και των εκπτώσεων, και ποια προγράμματα είναι διαθέσιμα στην περιοχή σας.

Ποια προγράμματα Medicare καλύπτουν τις συνταγές;

Υπάρχουν τέσσερα κύρια μέρη στο Medicare και το καθένα προσφέρει κάποιο επίπεδο κάλυψης συνταγών με βάση την εκπλήρωση των ατομικών απαιτήσεων του προγράμματος.

• Μέρος Α. Αυτό το σχέδιο καλύπτει τις νοσοκομειακές παραμονές, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων, της περίθαλψης σε ξενώνα και της εξειδικευμένης νοσηλευτικής φροντίδας μετά από 3ήμερη νοσηλεία σε νοσοκομείο. Το Μέρος Α μπορεί επίσης να καλύπτει ορισμένες δαπάνες για την υγεία στο σπίτι, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων.
• Μέρος Β. Αυτό το σχέδιο καλύπτει επισκέψεις σε γιατρό, ορισμένα εμβόλια, φάρμακα που χορηγούνται σε μια υγειονομική μονάδα ή ιατρείο (όπως ενέσεις) και ορισμένα φάρμακα για τον καρκίνο του στόματος.
• Μέρος Γ. Γνωστά και ως Medicare Advantage (MA), αυτά τα προγράμματα καλύπτουν το κόστος συνταγογράφησης μέσω ιδιωτικών επιλογών HMO, PPO, ιδιωτικής αμοιβής για υπηρεσία (PFFS) και προγράμματος ειδικών αναγκών (SNP). Τα προγράμματα MA καλύπτουν το κόστος του Μέρους Α και του Μέρους Β, αλλά τα έξοδα φιλοξενίας καλύπτονται από το αρχικό Medicare. Τα περισσότερα προγράμματα MA προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (Μέρος Δ). Εάν το πρόγραμμα δεν προσφέρει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, πρέπει να έχετε ξεχωριστή κάλυψη φαρμάκων στο Μέρος Δ ή να πληρώσετε πρόστιμο.
• Μέρος Δ. Περίπου 43 εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν κάλυψη του Μέρους Δ για συνταγογραφούμενα φάρμακα εξωτερικών ασθενών. Τα προγράμματα του Μέρους Δ καλύπτουν τα περισσότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα εκτός από αυτά που καλύπτονται από το Μέρος Α ή το Μέρος Β.

Ποια φάρμακα καλύπτονται από το Medicare;

Κάθε πρόγραμμα Medicare Part D έχει μια λίστα καλυμμένων φαρμάκων, που ονομάζεται επίσης φόρμουλα. Το Medicare απαιτεί όλα τα σχέδια να καλύπτουν τουλάχιστον δύο φάρμακα από τις πιο συνταγογραφούμενες κατηγορίες φαρμάκων.

Επιπλέον, κάθε σχέδιο πρέπει επίσης να καλύπτει όλα τα φάρμακα σε αυτές τις κατηγορίες:

• αντιψυχωσικά
• HIV και AIDS
• αντικαταθλιπτικά
• αντισπασμωδικά
• αντικαρκινικό
• ανοσοκατασταλτικά

Τα περισσότερα πακέτα προσφέρουν επιλογές επωνυμίας και γενικής χρήσης με διαφορετικές αμοιβές για κάθε τύπο. Κάθε σχέδιο έχει επίσης επίπεδα ή επίπεδα στα οποία εμπίπτουν διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων. Όσο χαμηλότερη είναι η βαθμίδα, τόσο λιγότερο ακριβό είναι το φάρμακο. Η βαθμίδα 1 είναι συνήθως χαμηλού κόστους γενόσημα φάρμακα.

Τα εξειδικευμένα ή μοναδικά φάρμακα βρίσκονται στην υψηλότερη βαθμίδα και συχνά απαιτούν προηγούμενη έγκριση και υψηλότερο κόστος.

Εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται από το σχέδιό σας και ο γιατρός σας πιστεύει ότι πρέπει να το πάρετε, μπορεί να ζητήσει εξαίρεση για να το καλύψει με υποστηρικτικές πληροφορίες. Κάθε αίτημα εξαίρεσης εξετάζεται ξεχωριστά.

Καλύπτεται το φάρμακο σας;

Το Medicare διαθέτει ένα εργαλείο που σας επιτρέπει να συγκρίνετε σχέδια και κόστη. Το εργαλείο σάς επιτρέπει να μάθετε σχετικά με τα διαθέσιμα προγράμματα Μέρους Δ, Μέρος Δ με Medigap και προγράμματα Medicare Advantage ή Μέρος Γ.

Εισαγάγετε:

• ο ταχυδρομικός σου κώδικας
• τα φάρμακά σας
• όπου προτιμάτε να γεμίζετε τα φάρμακά σας (λιανική, ταχυδρομική παραγγελία, άλλα).

Στη συνέχεια, το εργαλείο πόρων παραθέτει σχέδια στην περιοχή σας με κόστος. Λάβετε υπόψη ότι το πρώτο πρόγραμμα που αναφέρεται μπορεί να μην είναι η καλύτερη επιλογή για εσάς. Αξιολογήστε όλες τις επιλογές πριν κάνετε την επιλογή σας.

Μπορείτε να ταξινομήσετε τα σχέδια κατά:

• χαμηλότερο μηνιαίο ασφάλιστρο (αυτή είναι η προεπιλογή που θα εμφανιστεί)
• χαμηλότερη ετήσια έκπτωση
• το χαμηλότερο φάρμακο συν το κόστος πριμοδότησης

Ποιο είναι το από την τσέπη σας το κόστος για συνταγές εάν έχετε Medicare;

Σε γενικές γραμμές, το κόστος από την τσέπη θα ποικίλλει ανάλογα με:

• που μένεις
• το σχέδιο που θα επιλέξετε
• φάρμακα που παίρνετε

Τα προγράμματα αποφασίζουν πόσα θα πληρώνετε σε ετήσια βάση για έξοδα όπως:

• Αντίστοιχες πληρωμές: Αυτά είναι καθορισμένα ποσά που πρέπει να πληρώσετε για συνταγές, επισκέψεις σε γιατρό ή άλλες υπηρεσίες ως το μερίδιο του κόστους σας.
• Εκπτώσεις: Αυτά είναι καθορισμένα ποσά που πρέπει να πληρώσετε στον πάροχο υπηρεσιών για φάρμακα ή άλλες υπηρεσίες υγείας πριν αρχίσει να πληρώνει η Medicare.
• Συνασφάλιση: Αυτό είναι συνήθως ένα ποσοστό που πληρώνετε ως το μερίδιό σας στο κόστος μετά τις εκπτώσεις. Αυτό είναι υψηλότερο για τα εξειδικευμένα φάρμακα σε υψηλότερες βαθμίδες.
• Ασφάλιστρο: Αυτό είναι ένα καθορισμένο ποσό που πληρώνετε μηνιαίως στον ασφαλιστικό σας πάροχο.

Συμβουλές για την επιλογή ενός προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare

Όταν επιλέγετε ένα πρόγραμμα Medicare (πρωτότυπο Medicare ή Medicare Advantage), λάβετε υπόψη αυτές τις ερωτήσεις:

• Τι φάρμακα παίρνετε και καλύπτονται;
• Ποια θα ήταν τα ασφάλιστρά σας και τα άλλα έξοδα;
• Είναι ο γιατρός και το φαρμακείο σας στο σχέδιο;
• Εάν ζείτε σε περισσότερα από ένα μέρη κατά τη διάρκεια του έτους, το πρόγραμμα έχει κάλυψη;
• Χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε ειδικούς;
• Χρειάζεστε πρόσθετη κάλυψη ή βοήθεια με έξοδα που δεν καλύπτονται από την τσέπη (Medigap);
• Θέλετε μπόνους υπηρεσίες, όπως οδοντιατρικές, όρασης κ.λπ.;

Εύρεση βοήθειας για την επιλογή ενός σχεδίου φαρμάκων Medicare

Μπορείτε να βρείτε βοήθεια για την επιλογή και την εγγραφή σας σε ένα πρόγραμμα Medicare από:

• καλώντας το 1-800-MEDICARE ή επισκεφτείτε το Medicare.gov
• καλώντας τη Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης στο 800-772-1213 ή επισκεφτείτε τον ιστότοπό τους
• επικοινωνία με το πρόγραμμα βοήθειας ασφάλισης υγείας της πολιτείας σας (SHIP)

Η κατώτατη γραμμή

Το Medicare έχει πολλά μέρη και όλα καλύπτουν διαφορετικές κατηγορίες συνταγογραφούμενων φαρμάκων ανάλογα με την εκπλήρωση ορισμένων κριτηρίων. Το Μέρος Δ έχει την ευρύτερη κάλυψη συνταγογράφησης εξωτερικών ασθενών.

Οι περισσότερες πολιτείες έχουν πολλά σχέδια για να διαλέξετε ανάλογα με το πού ζείτε. Το κόστος ποικίλλει ανάλογα με τις συγκεκριμένες ανάγκες σας για κάλυψη και μεμονωμένους παράγοντες όπως το ιστορικό εισοδήματός σας.

Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι το πρόγραμμα που θα επιλέξετε ταιριάζει στις ανάγκες της υγειονομικής σας περίθαλψης, επειδή δεν μπορείτε να αλλάξετε σχέδια για 1 χρόνο.

Πριν κάνετε μια τελική επιλογή, επισκεφτείτε το Medicare.gov ή καλέστε τον ασφαλιστικό φορέα για να λάβετε περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την κάλυψη φαρμάκων.