7 παρενέργειες του ticagrelor (Brilique) και πρόληψη

Το ticagrelor (εμπορικές ονομασίες: Brilique, Brilinta) είναι ένα από του στόματος αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο. Οι γιατροί συνταγογραφούν ticagrelor για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου σε άτομα με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειξαν ότι το ticagrelor πρόλαβε περισσότερα ισχαιμικά επεισόδια από το clopidogrel, γι’ αυτό και πολλές κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας αναφέρουν το ticagrelor ως την προτιμώμενη επιλογή για τα περισσότερα άτομα με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που διατρέχουν αποδεκτό κίνδυνο αιμορραγίας.

Μηχανισμός δράσης του φαρμάκου ticagrelor

Το ticagrelor είναι ένα φάρμακο αναστολέα του υποδοχέα P2Y12 των αιμοπεταλίων. Το ticagrelor προσκολλάται απευθείας σε έναν υποδοχέα των αιμοπεταλίων που ονομάζεται P2Y12, αλλά σε διαφορετικό σημείο από αυτό στο οποίο προσκολλάται η φυσική χημική ουσία του οργανισμού (διφωσφορική αδενοσίνη). Με την αναστολή αυτού του υποδοχέα, το ticagrelor σταματά το σήμα που κανονικά ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια και τα κάνει να συσσωματώνονται σχηματίζοντας θρόμβους. Επειδή το ticagrelor συνδέεται με άμεσο και αναστρέψιμο τρόπο, αρχίζει να δρα γρήγορα και τα αποτελέσματά του εξαφανίζονται ταχύτερα μετά τη διακοπή του φαρμάκου σε σύγκριση με τα παλαιότερα φάρμακα. Τα παλαιότερα φάρμακα αναστέλλουν μόνιμα τον υποδοχέα.

Παρενέργειες του φαρμάκου ticagrelor

Οι παρενέργειες του ticagrelor είναι:

• Αιμορραγία (ελαφρά έως σοβαρή, συμπεριλαμβανομένης της γαστρεντερικής και ενδοκρανιακής αιμορραγίας)
• Δύσπνοια (δυσκολία στην αναπνοή)
• Βραδυαρρυθμία και κοιλιακές παύσεις (ηλεκτρονικές παύσεις και συναφή συμβάντα)
• Αυξημένη κρεατινίνη ορού (παροδικές μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας)
• Αυξημένο ουρικό οξύ ορού και εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας
• Θρομβοπενία και πολύ σπάνια θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα
• Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροια) και δερματικό εξάνθημα
• Προβλήματα ηπατικής δυσλειτουργίας (αυξημένη έκθεση στο φάρμακο σε σοβαρές ηπατικές παθήσεις)

Στη συνέχεια, θα εξηγήσουμε τις παρενέργειες και θα σας καθοδηγήσουμε σχετικά με τον τρόπο αποφυγής ή ελαχιστοποίησής τους.

1. Αιμορραγία

Το ticagrelor μειώνει τη συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων. Οποιαδήποτε ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αυξάνει την πιθανότητα μια βλάβη σε αιμοφόρο αγγείο να αιμορραγεί περισσότερο και να σταματήσει πιο αργά. Επειδή το ticagrelor προκαλεί ισχυρότερη και πιο σταθερή αναστολή των αιμοπεταλίων από το clopidogrel, αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, ειδικά την αυθόρμητη αιμορραγία που δεν σχετίζεται με ιατρική επέμβαση.

Στη δοκιμή PLATO, όπου συγκρίθηκε η τικαγρελόρη με την κλοπιδογρέλη στη θεραπεία του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, τα ποσοστά σοβαρής αιμορραγίας ήταν παρόμοια (περίπου 11,6% με την τικαγρελόρη έναντι 11,2% με την κλοπιδογρέλη), αλλά η τικαγρελόρη προκάλεσε περισσότερες σοβαρές αιμορραγίες που δεν σχετίζονταν με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (4,5% έναντι 3,8%). Οι δοκιμές και οι ετικέτες των προϊόντων αναφέρουν επίσης ότι η αιμορραγία οποιουδήποτε είδους είναι συχνή. Οι πληροφορίες για το προϊόν συνοψίζουν τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ως αιμορραγία (αναφέρεται σε περίπου 12% σε ορισμένους πληθυσμούς δοκιμών). Η θανατηφόρα ενδοκρανιακή αιμορραγία ήταν σπάνια.

Πώς να αποφύγετε ή να μειώσετε τον κίνδυνο αιμορραγίας:

• Ενημερώστε τους γιατρούς και τους οδοντιάτρους σας ότι παίρνετε το φάρμακο ticagrelor πριν από οποιαδήποτε ιατρική επέμβαση. Εάν είναι δυνατόν, προγραμματίστε την προαιρετική χειρουργική επέμβαση έτσι ώστε η λήψη του φαρμάκου ticagrelor να διακοπεί με επαρκή χρόνο εκ των προτέρων. Εάν υπάρχει σημαντικός κίνδυνος αιμορραγίας, οι κλινικοί γιατροί ενδέχεται να διακόψουν τη λήψη του φαρμάκου ticagrelor για αρκετές ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
• Αποφύγετε άλλα φάρμακα που αυξάνουν την αιμορραγία, εκτός εάν είναι απαραίτητο (για παράδειγμα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή αντιπηκτικά), ή χρησιμοποιήστε τα μόνο υπό στενή ιατρική παρακολούθηση.
• Χρησιμοποιήστε τη συνιστώμενη δόση συντήρησης ασπιρίνης με ticagrelor (75 έως 100 χιλιοστόγραμμα ημερησίως), καθώς υψηλότερες ημερήσιες δόσεις ασπιρίνης μπορούν να μειώσουν τα οφέλη του ticagrelor και να επηρεάσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.
• Εάν έχετε ενεργή παθολογική αιμορραγία ή πρόσφατη ενδοκρανιακή αιμορραγία, μην αρχίσετε να παίρνετε φάρμακα με τικαγρελόρη. Αναζητήστε ασφαλέστερα εναλλακτικά φάρμακα (βλ. ενότητα σχετικά με το ποιοι δεν πρέπει να χρησιμοποιούν τικαγρελόρη).

2. Δύσπνοια

Το ticagrelor μπορεί να αυξήσει τα αποτελέσματα μιας φυσικής ουσίας στο σώμα που ονομάζεται αδενοσίνη. Το ticagrelor εμποδίζει τα κύτταρα να απορροφήσουν την αδενοσίνη, με αποτέλεσμα να παραμένει περισσότερη αδενοσίνη διαθέσιμη στο σώμα.

Τα υψηλότερα επίπεδα αδενοσίνης – ειδικά στους πνεύμονες – μπορούν να προκαλέσουν αίσθημα δύσπνοιας. Δεν κατανοούμε πλήρως πώς ακριβώς συμβαίνει αυτό, αλλά αυτή η επίδραση της αδενοσίνης βοηθά να εξηγηθεί το συνηθισμένο μοτίβο των συμπτωμάτων: συχνά ξεκινούν αμέσως μετά τη λήψη μιας δόσης, είναι συνήθως ήπια έως μέτρια και σε πολλούς ανθρώπους εξαφανίζονται με την πάροδο του χρόνου, ακόμη και αν η φαρμακευτική αγωγή συνεχιστεί.

Σε όλες τις μεγάλες κλινικές δοκιμές, περίπου το 14% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ticagrelor ανέφεραν δύσπνοια. Η σοβαρή δύσπνοια που οδήγησε στη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής ήταν σπάνια (κάτω από 1%). Τα περισσότερα επεισόδια δύσπνοιας ήταν παροδικά και ήπια έως μέτρια σε σοβαρότητα.

Εάν εμφανίσετε νέα ή επιδεινούμενη ή παρατεταμένη δύσπνοια, ο γιατρός σας θα ελέγξει για καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική νόσο ή άλλες αιτίες που απαιτούν θεραπεία. Εάν δεν υπάρχει άλλη αιτία και ο γιατρός σας κρίνει ότι η δύσπνοια είναι ανεκτή, η συνέχιση της αγωγής με ticagrelor είναι συχνά ασφαλής, καθώς το σύμπτωμα συνήθως υποχωρεί χωρίς διακοπή του φαρμάκου. Εάν η δύσπνοια είναι σοβαρή ή περιορίζει την καθημερινή ζωή, οι γιατροί μπορεί να αλλάξουν σε άλλο αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα.

3. Βραδυαρρυθμία και κοιλιακές παύσεις

Το ticagrelor μπορεί να αυξήσει τα αποτελέσματα της αδενοσίνης στον οργανισμό. Εξαιτίας αυτού, μπορεί να επιβραδύνει προσωρινά τον φυσικό βηματοδότη της καρδιάς (τον φλεβοκομβικό κόμβο) και να αυξήσει την πιθανότητα μικρών παύσεων στον καρδιακό παλμό.

Αυτό το φαινόμενο παρατηρείται συχνότερα αμέσως μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής. Φαίνεται να συνδέεται με τα υψηλότερα επίπεδα του φαρμάκου κατά την πρώτη εβδομάδα και την αυξημένη δράση της αδενοσίνης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια εμφανίζεται σε περίπου 5,8% των ατόμων που λαμβάνουν φάρμακο ticagrelor. Η κλινικά σημαντική βραδυαρρυθμία ή συγκοπή είναι σπάνια.

Εάν έχετε ήδη υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή συμπτωματική βραδυκαρδία, οι γιατροί θα αποφύγουν τη χορήγηση ticagrelor, εκτός εάν έχετε ήδη μόνιμο βηματοδότη. Παρακολουθήστε στενά τον καρδιακό ρυθμό κατά τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη της λήψης ticagrelor, ειδικά εάν λαμβάνετε και άλλα φάρμακα που μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό. Εάν εμφανίσετε συμπτωματικές παύσεις, ο γιατρός σας μπορεί να διακόψει τη χορήγηση ticagrelor και να σας χορηγήσει άλλο φάρμακο.

4. Αλλαγές στη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού) και ουρική αρθρίτιδα (ουρικό οξύ)

Το ticagrelor μπορεί να αυξήσει παροδικά την κρεατινίνη ορού και μπορεί να αυξήσει το ουρικό οξύ ορού, πιθανώς λόγω των επιδράσεων στη νεφρική σωληναριακή λειτουργία ή στην αιμοδυναμική και επειδή το ticagrelor και οι μεταβολίτες του επηρεάζουν τη μεταφορά του ουρικού οξέος. Ο ακριβής μηχανισμός της μεταβολής της κρεατινίνης δεν είναι πλήρως κατανοητός.

Περίπου το 7,4% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ticagrelor παρουσίασαν αύξηση της κρεατινίνης ορού άνω του 50%. Ουρική αρθρίτιδα ή υπερουρικαιμία εμφανίζονται σε περίπου 1,5% των ασθενών. Οι περισσότερες μεταβολές είναι παροδικές και αναστρέψιμες όταν οι ασθενείς διακόψουν τη λήψη του φαρμάκου.

Πώς να αποφύγετε ή να μειώσετε αυτήν την ανεπιθύμητη ενέργεια:

• Παρακολουθήστε την κρεατινίνη ορού και το ουρικό οξύ μετά την έναρξη της αγωγής με ticagrelor, ειδικά εάν είστε ηλικιωμένος, έχετε ήδη νεφρική νόσο ή λαμβάνετε φάρμακα που επηρεάζουν τα νεφρά.
• Εάν η κρεατινίνη αυξηθεί σημαντικά ή εάν εμφανίσετε συμπτωματικές εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας, συζητήστε το με τον γιατρό σας. Ο γιατρός σας θα αξιολογήσει εάν το όφελος από τη συνέχιση της αγωγής με ticagrelor παραμένει μεγαλύτερο από τον κίνδυνο και ενδέχεται να αλλάξει το φάρμακο, εάν χρειαστεί.

5. Θρομβοπενία και θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα

Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα φάρμακα που επηρεάζουν τα αιμοπετάλια μπορούν να προκαλέσουν ανοσολογικές ή μικροαγγειοπαθητικές διεργασίες που οδηγούν σε σημαντική μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων ή στο κλινικό σύνδρομο της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας.

Εάν παρατηρήσετε απροσδόκητους μώλωπες, αιμορραγία ή πολύ χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων στις εξετάσεις αίματος, ζητήστε άμεση ιατρική αξιολόγηση.

6. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες

• Εμφανίζονται γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως ναυτία ή διάρροια, τα οποία συνήθως υποχωρούν.
• Σε σπάνιες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί δερματικά εξανθήματα, ζάλη ή συγκοπή.
• Η σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία αυξάνει την έκθεση στο ticagrelor και αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση του.

Σημαντικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και σημειώσεις δοσολογίας που πρέπει να γνωρίζετε

• Αποφύγετε ισχυρά φάρμακα που αναστέλλουν ή επάγουν το κυτόχρωμα P450 3A4, επειδή αλλάζουν τα επίπεδα του ticagrelor στο αίμα και μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Παραδείγματα ισχυρών ανασταλτικών φαρμάκων περιλαμβάνουν την κετοκοναζόλη και την κλαριθρομυκίνη. Ισχυρά επαγωγικά φάρμακα περιλαμβάνουν τη ριφαμπικίνη.
• Μετά τη δόση φόρτωσης της ασπιρίνης, διατηρήστε την ασπιρίνη σε 75 έως 100 χιλιοστόγραμμα ημερησίως ενώ παίρνετε το φάρμακο ticagrelor. Υψηλότερες ημερήσιες δόσεις ασπιρίνης μπορεί να μειώσουν το όφελος του ticagrelor.

Ποιοι δεν πρέπει να χρησιμοποιούν ticagrelor;

Δεν πρέπει να λαμβάνετε το φάρμακο ticagrelor εάν:

• Έχετε ενεργή παθολογική αιμορραγία (για παράδειγμα, ενεργό πεπτικό έλκος).
• Έχετε ιστορικό ενδοκρανιακής αιμορραγίας.
• Έχετε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (επειδή θα αυξηθεί η έκθεση στο φάρμακο).

Χρησιμοποιήστε το ticagrelor με προσοχή ή αποφύγετε το εάν έχετε: σημαντική αιμορραγική διαταραχή, ανεξέλεγκτη υπέρταση ή κλινικά σημαντικές βραδυαρρυθμίες χωρίς βηματοδότη. Συζητήστε τους κινδύνους με τον γιατρό σας εάν έχετε σοβαρή νεφρική νόσο ή ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας.

Ασφαλέστερα εναλλακτικά φάρμακα

Εάν το ticagrelor δεν είναι κατάλληλο για εσάς, οι γιατροί συνήθως εξετάζουν τα ακόλουθα εναλλακτικά φάρμακα:

1. Clopidogrel

Η κλοπιδογρέλη είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει δύσπνοια. Σε ορισμένα άτομα – ειδικά σε εκείνα με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας ή με αντενδείξεις για τη χρήση τικαγρελόρης ή πρασουγρέλης – η κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι μια ασφαλέστερη επιλογή, καθώς προκαλεί λιγότερη αιμορραγία, ενώ παράλληλα συμβάλλει στην πρόληψη των θρόμβων αίματος.

Η κλοπιδογρέλη είναι επίσης ευρέως διαθέσιμη και έχει χαμηλότερη τιμή. Το μειονέκτημα είναι ότι η κλοπιδογρέλη δεν αναστέλλει τα αιμοπετάλια τόσο έντονα ή με συνέπεια όσο ορισμένα άλλα φάρμακα, οπότε σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική στην πρόληψη καρδιακών προσβολών ή άλλων προβλημάτων που σχετίζονται με θρόμβους.

2. Πρασουγρέλη

Η πρασουγρέλη είναι ένα άλλο ισχυρό φάρμακο αναστολέα P2Y12 που μειώνει τα ισχαιμικά επεισόδια μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Ωστόσο, η πρασουγρέλη αντενδείκνυται εάν έχετε υποστεί προηγουμένως εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και γενικά αποφεύγεται σε ηλικιωμένους 75 ετών και άνω ή σε άτομα με χαμηλό σωματικό βάρος λόγω του κινδύνου αιμορραγίας. Ο γιατρός σας θα λάβει υπόψη ατομικούς παράγοντες όπως την ηλικία, το βάρος, προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο και το σχέδιο της επέμβασης.