Χειρουργική Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας

ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τι είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΙΕ) [also called bacterial endocarditis (BE), or subacute bacterial endocarditis (SBE) ] εμφανίζεται όταν μικρόβια (ιδιαίτερα βακτήρια) εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος και επιτίθενται στην επένδυση των καρδιακών βαλβίδων. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα προκαλεί αναπτύξεις ή τρύπες στη βαλβίδα ή ουλές στον ιστό της βαλβίδας, με αποτέλεσμα συχνότερα σε διαρροή της καρδιακής βαλβίδας. Χωρίς θεραπεία, η ενδοκαρδίτιδα είναι μια θανατηφόρα ασθένεια.

Τα βακτήρια εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος τακτικά όταν τρώνε, κατά το βούρτσισμα των δοντιών και όταν βγάζουν κόπρανα. Οι κανονικές καρδιακές βαλβίδες είναι πολύ ανθεκτικές στη μόλυνση, αλλά οι ασθενείς βαλβίδες έχουν ελαττώματα στην επιφάνεια όπου μπορεί να προσκολληθούν βακτήρια. Τα βακτήρια σχηματίζουν γρήγορα αποικίες, αναπτύσσουν βλάστηση και παράγουν ένζυμα, καταστρέφοντας τον περιβάλλοντα ιστό και ανοίγοντας το δρόμο για εισβολή. Οι οδοντιατρικές επεμβάσεις (ιδιαίτερα η εξαγωγή δοντιών) και οι ενδοσκοπικές εξετάσεις σχετίζονται με βακτήρια στο αίμα, γι’ αυτό συνιστώνται προφυλακτικά (προληπτικά) αντιβιοτικά σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια. Οι χρήστες ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν IE. Μάθετε περισσότερα για την ενδοκαρδίτιδα.

Σε πολλές περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας, τα αντιβιοτικά από μόνα τους μπορούν να θεραπεύσουν τη μόλυνση. Ωστόσο, σε περίπου 25-30 τοις εκατό των ασθενών με ΙΕ, απαιτείται χειρουργική επέμβαση κατά την πρώιμη οξεία φάση της μόλυνσης λόγω σοβαρής διαρροής της βαλβίδας ή αδυναμίας ελέγχου της λοίμωξης με αντιβιοτικά. Ένα άλλο 20-40 τοις εκατό των ασθενών θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση αργότερα. Οι ασθενείς που είχαν προηγούμενη αντικατάσταση βαλβίδας και έχουν μολυσμένη προσθετική βαλβίδα (ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας ή PVE), είναι πιο πιθανό να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση από εκείνους με τις αρχικές τους βαλβίδες (εγγενής ενδοκαρδίτιδα βαλβίδας).

Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης, ο τύπος της επέμβασης και τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας βασίζονται σε διάφορα ζητήματα:

• Η διάγνωση της ΙΕ
• Οι μικροοργανισμοί που εμπλέκονται και η παρουσία τους στο αίμα ή στους ιστούς της βαλβίδας
• Η θέση του ΙΕ και η έκταση της βλάβης της καρδιάς και της βαλβίδας
• Παρουσία επιπλοκών, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, σήψη, έμβολα (θρόμβοι αίματος ή εγκεφαλικό) και προσβολή άλλων οργάνων
• Ιστορικό προηγούμενου IE

Η αξιολόγηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει:

• Αξιολόγηση συμπτωμάτων
• Καλλιέργειες αίματος – εξετάσεις αίματος για μικροοργανισμούς
• Ηχοκαρδιογράφημα

Οι ασθενείς που χρειάζονται επειγόντως χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν αυτούς με:

• Μέτρια έως σοβαρή ή προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια λόγω παλινδρόμησης της βαλβίδας (διαρροή καρδιακής βαλβίδας), που προκαλείται από τη μόλυνση
• Βλάστηση ή θρόμβοι αίματος που φράζουν τη βαλβίδα
• Αποστήματα ή ανεύρυσμα γύρω από την αορτική βαλβίδα. Αυτό συμβαίνει συχνότερα με IE της αορτικής βαλβίδας και PVE και μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί.
• Εμβολές (θρόμβοι αίματος ή εγκεφαλικό), που συνεχίζουν να εμφανίζονται, ακόμη και μετά από αντιβιοτική θεραπεία. Μερικοί ασθενείς έχουν μεγάλες προσκολλημένες, αλλά κινητές βλάστηση (αναπτύξεις), που είναι πιθανό να αποκολληθούν από τη βαλβίδα.
• Ορισμένες μυκητιάσεις με εκτεταμένη βλάβη της βαλβίδας
• Μια ασταθής προσθετική βαλβίδα

Άλλοι ασθενείς που μπορεί να χρειαστούν χειρουργική θεραπεία για ΙΕ περιλαμβάνουν ασθενείς με:

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, επίμονος πυρετός και άλλα σημεία μη ελεγχόμενης λοίμωξης, ακόμη και μετά από επαρκή αντιβιοτική θεραπεία
• Λοίμωξη σε νέα προσθετική βαλβίδα, που υποστηρίζεται από θετικές καλλιέργειες αίματος και ηχοκαρδιογράφημα που δείχνει βλάστηση στη βαλβίδα
• Ορισμένοι τύποι δύσκολα αντιμετωπιζόμενων βακτηρίων, όπως η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα χωρίς κάντιντα ή η λοίμωξη από ψευδομονάδα
• Πολύ μεγάλες βλάστησεις ή αυξήσεις στα φυλλάδια της βαλβίδας και κίνδυνος εμβολής

Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται από τον χειρουργό. Αφού ο χειρουργός εξετάσει τους συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου και την έκταση της λοίμωξης, λαμβάνεται μια εξατομικευμένη απόφαση για το πώς και πότε θα προχωρήσει η επέμβαση.

Μαζί με τον τύπο του μικροοργανισμού, τις επιπλοκές που σχετίζονται με την ΙΕ και την έκταση της βλάβης της βαλβίδας, ο χειρουργός εξετάζει επίσης άλλους παράγοντες όταν καθορίζει εάν και πότε θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και τους κινδύνους που εμπεριέχονται. Αυτά περιλαμβάνουν παροδικά ισχαιμικά συμβάντα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, την ηλικία του ασθενούς και την ενδοφλέβια κατάχρηση φαρμάκων.