Καλύπτει το Medicare τη θεραπεία για τον HIV;

Ποια μέρη του Medicare καλύπτουν θεραπείες για τον HIV;

Το Original Medicare, το Medicare Advantage και το Medicare Part D προσφέρουν όλες διαφορετικές επιλογές κάλυψης για τη θεραπεία του HIV.

Κάλυψη Μέρους Α

Το Μέρος Α του Medicare καλύπτει νοσοκομειακή περίθαλψη, περίθαλψη ξενώνα και νοσηλευτική μονάδα περιορισμένης εξειδίκευσης και υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι. Τα άτομα με HIV που χρειάζονται ενδονοσοκομειακή περίθαλψη λόγω συμπτωμάτων ή θεραπείας της πάθησης καλύπτονται για:

• βραχυπρόθεσμη νοσηλεία σε νοσοκομείο
• φάρμακα ή θεραπείες που απαιτούνται κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο
• βραχυπρόθεσμη νοσηλεία σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα
• περιορισμένη φροντίδα στο σπίτι
• φροντίδα ξενώνα στο τέλος της ζωής

Κάλυψη μέρους Β

Το Μέρος Β του Medicare καλύπτει υπηρεσίες προληπτικής, διαγνωστικής και εξωτερικής θεραπείας. Τα άτομα με HIV που χρειάζονται εξετάσεις, φάρμακα και άλλες υπηρεσίες για την πάθηση καλύπτονται για:

• ραντεβού γιατρού και ειδικού για πρόληψη, διάγνωση ή θεραπεία
• προληπτικούς ελέγχους για τον HIV
• προληπτικοί εμβολιασμοί κατά του HIV (όταν έχουν αναπτυχθεί)
• εργαστηριακές δοκιμές, απεικόνιση και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις
• φάρμακα που χορηγούνται σε εξωτερικά ιατρεία από επαγγελματία υγείας
• συμβουλευτική ψυχικής υγείας κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Κάλυψη μέρους Γ

Το Medicare Part C, γνωστό και ως Medicare Advantage, είναι μια επιλογή ιδιωτικής ασφάλισης που χρησιμοποιείται στη θέση του “πρωτότυπου Medicare” (μέρη Α και Β). Το Μέρος Γ πρέπει να καλύπτει όλα όσα θα λάβατε με το πρωτότυπο Medicare, συμπεριλαμβανομένων όλων των νοσοκομειακών και ιατρικών υπηρεσιών που είναι απαραίτητες για τη θεραπεία του HIV. Τα περισσότερα προγράμματα Medicare Advantage προσφέρουν επίσης πρόσθετη κάλυψη για συνταγογραφούμενα φάρμακα, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του HIV.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα πρόγραμμα Medicare Advantage Special Needs (SNP) μπορεί να προσφέρει πρόσθετα οφέλη για άτομα με χρόνιες παθήσεις υγείας. Όλα τα SNP προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ειδικούς ειδικούς για συγκεκριμένες καταστάσεις και άλλα ιατρικά είδη και υπηρεσίες που μπορεί να ωφελήσουν τους δικαιούχους που ζουν με HIV.

Κάλυψη μέρους Δ

Το Μέρος Δ του Medicare βοηθά στην κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων που λαμβάνονται στο σπίτι, όπως αυτά που χρειάζονται για την πρόληψη και τη θεραπεία του HIV.

Το κόστος και η κάλυψη του προγράμματος Μέρος Δ ποικίλλουν ανάλογα με τη φόρμουλα φαρμάκων του προγράμματος, που είναι ένα κλιμακωτό σύστημα που χωρίζει κάθε φάρμακο σε κατηγορίες με βάση τον τύπο και την τιμή. Ωστόσο, ανεξάρτητα από τη φόρμουλα, όλα τα προγράμματα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare απαιτούνται να καλύπτουν ορισμένες προστατευόμενες κατηγορίες φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του HIV.

Κάλυψη Medigap

Το Medigap έχει προστιθέμενη κάλυψη για όσους έχουν πρωτότυπο Medicare. Αυτά τα σχέδια βοηθούν στην κάλυψη του κόστους που σχετίζεται με την κάλυψη. Όλα τα προγράμματα Medigap καλύπτουν το Μέρος Α συνασφάλιση και το κόστος συνπληρωμής, το Μέρος Β συνασφάλιση και το κόστος συνπληρωμής και τις μεταγγίσεις αίματος. Ορισμένα προγράμματα καλύπτουν επίσης τις εκπτώσεις του Μέρους Α και του Μέρους Β, τα έξοδα νοσηλευτικής εγκατάστασης, τις επιπλέον χρεώσεις και τα έξοδα έκτακτης ανάγκης για ταξίδια στο εξωτερικό.

Το Medigap δεν προσφέρει πρόσθετα οφέλη Medicare, όπως κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Οι δικαιούχοι που χρειάζονται πρόσθετη κάλυψη θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο εγγραφής τους στο Μέρος Γ ή στο Μέρος Δ της Medicare.

Ποια συγκεκριμένα φάρμακα, υπηρεσίες και θεραπείες καλύπτονται;

Το Medicare καλύπτει όλες τις ιατρικά απαραίτητες υπηρεσίες που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη, τη διάγνωση ή τη θεραπεία ιατρικών καταστάσεων, όπως η ύπαρξη HIV.

Φάρμακα

Τα αντιρετροϊκά είναι η κύρια κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του HIV. Όλα τα προγράμματα συνταγογραφούμενων φαρμάκων της Medicare καλύπτουν τα αντιρετροϊκά φάρμακα όταν χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του HIV. Αυτά τα αντιρετροϊκά φάρμακα μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Αναστολείς της ενσωματάσης. Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν τον HIV από το να παράγει ένα ένζυμο που ονομάζεται ιντεγκράση, το οποίο χρησιμοποιεί για την αναπαραγωγή και τη διάδοση. Η ντολουτεγκραβίρη και η ραλτεγκραβίρη είναι παραδείγματα αναστολέων ιντεγκράσης.
• Αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης νουκλεοσιδίων/νουκλεοτιδίων (NRTIs). Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν τον HIV να αντιγραφεί αναστέλλοντας ένα ένζυμο που ονομάζεται αντίστροφη μεταγραφάση. Η αβακαβίρη, η λαμιβουδίνη και η ζιδοβουδίνη είναι παραδείγματα NRTIs.
• Μη νουκλεοσιδικοί αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTIs). Αυτά τα φάρμακα είναι παρόμοια με τα NRTI στο ότι εμποδίζουν τον HIV να αντιγραφεί αναστέλλοντας την αντίστροφη μεταγραφάση. Η εφαβιρένζη και η νεβιραπίνη είναι παραδείγματα NNRTI.
• Αναστολείς κυτοχρώματος P4503A (CYP3A). Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν ένα ένζυμο που ονομάζεται κυτόχρωμα P4503A, το οποίο βοηθά στον μεταβολισμό ορισμένων φαρμάκων στο ήπαρ. Η αναστολή αυτού του ενζύμου βοηθά στην αύξηση της κυκλοφορίας των φαρμάκων για τον HIV. Αυτά τα φάρμακα, η κομπισιστάτη και η ριτοναβίρη, χρησιμοποιούνται γενικά μόνο σε συνδυασμό με άλλα αντιρετροϊκά.
• Αναστολείς πρωτεάσης (PIs). Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν την αναπαραγωγή του HIV δεσμεύοντας την πρωτεάση, ένα ένζυμο που χρησιμοποιεί ο ιός για την αναπαραγωγή. Η δαρουναβίρη και η ριτοναβίρη είναι παραδείγματα PI που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του HIV.

Υπάρχουν πρόσθετα φάρμακα για τον HIV, όπως αναστολείς σύντηξης και αναστολείς εισόδου, που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του HIV από την είσοδο σε υγιή κύτταρα για αναπαραγωγή. Εάν ο γιατρός σας κρίνει ότι αυτά είναι απαραίτητα για τη θεραπεία σας, θα πρέπει να καλύπτονται από τα προγράμματα συνταγογραφούμενων φαρμάκων της Medicare.

Υπάρχουν και άλλα διαθέσιμα φάρμακα που βοηθούν στη διαχείριση των σωματικών και ψυχικών συμπτωμάτων που συνοδεύουν τη θεραπεία του HIV. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν με τον πόνο, το άγχος, την κατάθλιψη, την όρεξη και πολλά άλλα. Τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα εμπίπτουν επίσης σε προστατευόμενες κατηγορίες, πράγμα που σημαίνει ότι θα καλύπτονται από τα περισσότερα προγράμματα του Μέρους Δ.

Υπόδειξη

Μπορείτε πάντα να επικοινωνήσετε με τον πάροχο του προγράμματος Part C ή Part D για να ελέγξετε εάν ένα φάρμακο που χρειάζεστε θα καλυφθεί και να μάθετε πόσο μπορεί να κοστίσει.

Μπορείτε πάντα να επικοινωνήσετε με τον πάροχο του προγράμματος Part C ή Part D για να ελέγξετε εάν ένα φάρμακο που χρειάζεστε θα καλυφθεί και να μάθετε πόσο μπορεί να κοστίσει.

Υπηρεσίες

Οι υπηρεσίες που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία του HIV καλύπτονται γενικά είτε από το Μέρος Α ή το Μέρος Β του Medicare. Το Medicare Advantage θα καλύπτει επίσης αυτές τις υπηρεσίες, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Έλεγχοι HIV και προληπτική φροντίδα. Το Μέρος Β καλύπτει τους προληπτικούς ελέγχους για τον HIV για άτομα ηλικίας 15 έως 65 ετών, καθώς και εκείνα που βρίσκονται εκτός αυτού του ηλικιακού εύρους αλλά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος καλύπτεται μία φορά το χρόνο για τις δικαιούχους που πληρούν τις προϋποθέσεις και έως τρεις φορές το χρόνο για τις δικαιούχους που είναι έγκυες.
• Περιορισμένης ειδίκευσης νοσηλευτική φροντίδα. Το Μέρος Α καλύπτει βραχυπρόθεσμη νοσηλευτική περίθαλψη με εξειδίκευση είτε σε νοσηλευτική μονάδα είτε στο σπίτι σας. Για να πληροίτε τις προϋποθέσεις, πρέπει να χρειάζεστε καθημερινή εξειδικευμένη φροντίδα. Ενώ οι περισσότεροι άνθρωποι που ζουν με τον ιό HIV μπορούν να έχουν υψηλή ποιότητα ζωής με τη θεραπεία, άλλοι μπορεί να χρειάζονται εξειδικευμένη νοσηλευτική φροντίδα από καιρό σε καιρό.
• Φροντίδα ψυχικής υγείας. Σύμφωνα με την Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας, τα άτομα που ζουν με HIV έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν ψυχικές παθήσεις. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας, όπως αυτές που προσφέρονται από θεραπευτές ή ψυχιάτρους, καλύπτονται από όλα τα προγράμματα Μέρους Β της Medicare.

Ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό

Με την κατάλληλη διάγνωση και θεραπεία, τα άτομα με HIV μπορούν πλέον να ζήσουν μακρά, υγιή ζωή. Ωστόσο, σε περιπτώσεις που υπάρχουν επιπλοκές από τον ιό, μπορεί να χρειαστεί ανθεκτικός ιατρικός εξοπλισμός κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτός ο εξοπλισμός καλύπτεται από το Μέρος Β της Medicare και μπορεί να περιλαμβάνει:

• μπαστούνια και πατερίτσες
• νοσοκομειακά κρεβάτια
• προμήθειες έγχυσης
• νεφελοποιητές
• εξοπλισμός οξυγόνου
• περιπατητές, αναπηρικά καροτσάκια και σκούτερ

Τι δεν καλύπτεται;

Ενώ σχεδόν όλες οι θεραπείες που έχουν εγκριθεί για τον HIV καλύπτονται από το Medicare, υπάρχουν ορισμένες εναλλακτικές και μακροχρόνιες επιλογές θεραπείας που ενδέχεται να μην καλύπτονται. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Θεραπεία με βλαστοκύτταρα. Η θεραπεία με βλαστοκύτταρα καλύπτεται από το Medicare μόνο όταν χρησιμοποιείται ως θεραπεία εγκεκριμένη από τον FDA. Δεδομένου ότι η θεραπεία με βλαστοκύτταρα δεν είναι επί του παρόντος εγκεκριμένη για τη θεραπεία του HIV, δεν θα καλύπτεται από τη Medicare για αυτή τη χρήση.
• Εναλλακτική θεραπεία. Μερικοί άνθρωποι που ζουν με HIV επιλέγουν να χρησιμοποιήσουν εναλλακτική θεραπεία εκτός από τις παραδοσιακές θεραπείες όπως τα αντιρετροϊκά. Δυστυχώς, το Medicare δεν καλύπτει επί του παρόντος καμία εναλλακτική θεραπεία εκτός από τον βελονισμό (όταν χρησιμοποιείται ειδικά για τον πόνο στη μέση).
• Φροντίδα μακράς διαρκείας. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η βραχυπρόθεσμη φροντίδα ειδικευμένου νοσηλευτικού ιδρύματος καλύπτεται από το Μέρος Α. Ωστόσο, το Medicare δεν καλύπτει τη μακροχρόνια κατ’ οίκον νοσηλευτική περίθαλψη ή τη φύλαξη. Η κηδεμονία περιλαμβάνει βοήθεια με καθημερινές δραστηριότητες όπως το φαγητό, το μπάνιο και το ντύσιμο. Τα άτομα που ζουν με τον ιό HIV που χρειάζονται μακροχρόνια φροντίδα θα είναι υπεύθυνα για το 100% αυτών των δαπανών.

Τι κόστος πρέπει να περιμένω να πληρώσω;

Το κόστος Medicare για τη θεραπεία του HIV εξαρτάται από τον τύπο κάλυψης Medicare που έχετε, καθώς και από τις υπηρεσίες και τα φάρμακα που χρειάζονται για τη θεραπεία σας.

Το μέρος Α κοστίζει

Το ασφάλιστρο του Μέρους Α είναι γενικά 0 $ ανά μήνα για τους περισσότερους δικαιούχους. Ωστόσο, μπορεί να κοστίσει έως και 458 $ ανά μήνα ανάλογα με το ιστορικό εργασίας του δικαιούχου.

Το 2020, η έκπτωση του Μέρους Α είναι 1.408 $ ανά περίοδο παροχών. Αυτό το ποσό πρέπει να καταβληθεί προτού η Medicare καταβάλει το μερίδιό της για τις υπηρεσίες του Μέρους Α. Η συνασφάλιση του Μέρους Α για διαμονές εσωτερικού νοσηλευόμενου ασθενή είναι 0 $ ανά ημέρα για τις πρώτες 60 ημέρες, 352 $ την ημέρα για τις ημέρες 61 έως 90 και 704 $ για κάθε ημέρα εφεδρείας διάρκειας ζωής που χρησιμοποιείται πέραν των 90 ημερών.

Μέρος Β δικαστικά έξοδα

Το 2020, το ασφάλιστρο του Μέρους Β είναι 144,60 $ ανά μήνα, αλλά αυτό το ποσό μπορεί να είναι υψηλότερο ανάλογα με το εισόδημα του δικαιούχου. Η έκπτωση του Μέρους Β είναι 198 $ ανά ημερολογιακό έτος και αυτό πρέπει επίσης να καταβληθεί προτού η Medicare πληρώσει για τις υπηρεσίες του Μέρους Β. Η συνασφάλιση Μέρους Β που θα πληρώσετε για υπηρεσίες, θεραπεία ή εξοπλισμό που έχουν εγκριθεί από τη Medicare είναι το 20% του εγκεκριμένου ποσού της Medicare.

Μέρος Γ δικαστικά έξοδα

Το κόστος του Μέρους Γ του Medicare περιλαμβάνει όλα τα έξοδα του Μέρους Α και του Μέρους Β, συν τυχόν πρόσθετα έξοδα προγράμματος. Το κόστος του προγράμματος μπορεί να περιλαμβάνει μηνιαίο ασφάλιστρο, ασφάλιστρο συνταγογραφούμενων φαρμάκων και έκπτωση, καθώς και συμπληρωματικές πληρωμές και συνασφάλιση για επισκέψεις γιατρού, επισκέψεις ειδικού και συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Αυτά τα κόστη θα διαφέρουν ανάλογα με την εταιρεία που παρέχει κάλυψη, το σχέδιο που θα επιλέξετε και ακόμη και την περιοχή όπου ζείτε.

Μέρος Δ δικαστικά έξοδα

Όπως και με το Μέρος Γ, η πριμοδότηση του προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Μέρους Δ θα εξαρτηθεί από τον τύπο του προγράμματος που θα επιλέξετε. Ωστόσο, η έκπτωση περιορίζεται από τη Medicare και μπορεί να κοστίσει μόνο έως και 435 $ το 2020.

Οι συμπληρωματικές πληρωμές και η συνασφάλιση για συνταγογραφούμενα φάρμακα ποικίλλουν επίσης ανάλογα με τους τύπους των φαρμάκων που απαιτούνται και τη βαθμίδα στην οποία εμπίπτουν στη φόρμουλα του προγράμματος. Μπορείτε να ελέγξετε τη φόρμουλα του προγράμματός σας στα έγγραφα που σας δόθηκαν, στον ιστότοπο του σχεδίου σας ή καλώντας απευθείας την ασφαλιστική εταιρεία.

Τι είναι ο HIV;

Ο HIV είναι ένας ιός που επιτίθεται στο ανοσοποιητικό σύστημα. Μόλις ένα άτομο προσβληθεί από τον ιό HIV, ο ιός αρχίζει να μειώνει την ανοσία του επιτιθέμενος στα προστατευτικά κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που ονομάζονται κύτταρα CD4+. Τα πρώιμα συμπτώματα του HIV μπορεί να περιλαμβάνουν:

• πονοκέφαλο
• πυρετός
• κούραση
• πονόλαιμος
• εξάνθημα
• σωματικός πόνος
• έλκη ή λοιμώξεις στο στόμα ή στα γεννητικά όργανα
• διάρροια

Εάν ο HIV αφεθεί χωρίς θεραπεία, μπορεί να εξελιχθεί σε μια κατάσταση που ονομάζεται σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). Ωστόσο, τα τελευταία 20 χρόνια, η διάγνωση και η θεραπεία του HIV έχει βελτιωθεί σημαντικά. Όχι μόνο το προσδόκιμο ζωής και η ποιότητα ζωής βελτιώνονται για τα άτομα που ζουν με HIV, αλλά οι τρέχουσες θεραπευτικές επιλογές μπορούν να μειώσουν την πιθανότητα μετάδοσης του ιού σχεδόν στο μηδέν.

Για άτομα που έχουν διαγνωστεί με HIV, η αντιρετροϊκή θεραπεία (ART) συνιστάται να ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση, εάν είναι δυνατόν. Πριν ξεκινήσει η ART, θα γίνουν αιματολογικές εξετάσεις και εργαστηριακές εξετάσεις για να προσδιοριστεί η έκταση της ιογενούς λοίμωξης. Κατά τη διάρκεια της ART, μια ομάδα επαγγελματιών υγείας θα παρακολουθεί στενά τα αποτελέσματα της αιμοληψίας, τα συμπτώματα και τις παρενέργειες για να καθορίσει πόσο καλά λειτουργεί η θεραπεία.

Τόσο το πρωτότυπο Medicare όσο και το Medicare Advantage προσφέρουν υπηρεσίες για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία του HIV. Ωστόσο, η πλειονότητα της κάλυψης του Medicare για τη θεραπεία του HIV – ειδικά τα αντιρετροϊκά – συνοδεύεται από την κάλυψη του προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων της Medicare. Το κόστος για τη θεραπεία του HIV στο πλαίσιο του Medicare περιλαμβάνει ασφάλιστρα και εκπτώσεις, καθώς και συμπληρωματικές πληρωμές και συνασφάλιση για υπηρεσίες και φάρμακα.

Οι δικαιούχοι του Medicare που ζουν με HIV μπορούν να μάθουν περισσότερα πάνω από την κάλυψη για θεραπεία από το γιατρό τους ή επικοινωνώντας απευθείας με το Medicare στο 800-MEDICARE (TTY: 877-486-2048) για περισσότερες πληροφορίες.