Medicare Secondary Payer: Πότε είναι το Medicare Primary ή Secondary;

Τι είναι ο δευτερεύων πληρωτής Medicare;

Το Medicare μπορεί να συνεργαστεί με άλλα ασφαλιστικά προγράμματα για να καλύψει τις ανάγκες σας σε υγειονομική περίθαλψη. Όταν χρησιμοποιείτε το Medicare και ένα άλλο ασφαλιστικό πρόγραμμα μαζί, κάθε ασφάλιση καλύπτει μέρος του κόστους της υπηρεσίας σας. Η ασφάλιση που πληρώνει πρώτη ονομάζεται κύριος πληρωτής. Η ασφάλιση που εισπράττει το υπόλοιπο κόστος είναι ο δευτερεύων πληρωτής.

Για παράδειγμα, εάν είχατε έναν λογαριασμό ακτίνων Χ 100 $, ο λογαριασμός θα αποσταλεί πρώτα στον κύριο πληρωτή σας, ο οποίος θα πλήρωνε το ποσό που συμφωνήθηκε από το σχέδιό σας. Εάν ο κύριος πληρωτής σας ήταν η Medicare, η Medicare Μέρος Β θα πλήρωνε το 80 τοις εκατό του κόστους και θα κάλυπτε 80 $. Κανονικά, θα είστε υπεύθυνοι για τα υπόλοιπα 20 $. Εάν έχετε δευτερεύοντα πληρωτή, θα πλήρωνε τα 20 $.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο δευτερεύων πληρωτής ενδέχεται να μην πληρώσει όλο το υπόλοιπο κόστος. Όταν συμβεί αυτό, θα λάβετε έναν λογαριασμό για το ποσό που απομένει μετά την κάλυψη του κύριου και του δευτερεύοντος πληρωτή.

Είναι το Medicare πρωτογενές ή δευτερογενές;

Για πολλούς δικαιούχους Medicare, η Medicare είναι πάντα ο κύριος πληρωτής. Αυτό σημαίνει ότι εκτός εάν λαμβάνετε μια υπηρεσία που δεν καλύπτεται από το Medicare, ο λογαριασμός θα πάει πρώτα στο Medicare.

Λόγοι για τους οποίους μπορεί να χρειαστείτε δευτερεύοντα πληρωτή

Ένας δευτερεύων πληρωτής μπορεί να σας βοηθήσει να λάβετε ακόμη μεγαλύτερη κάλυψη από αυτή που προσφέρει η Medicare. Εάν έχετε ένα πρόγραμμα υγείας από τον εργοδότη σας, μπορεί να έχετε οφέλη που δεν προσφέρονται από τη Medicare. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει επισκέψεις στον οδοντίατρο, οφθαλμικές εξετάσεις, προγράμματα φυσικής κατάστασης και άλλα.

Τα προγράμματα δευτερεύοντος πληρωτή συχνά συνοδεύονται από το δικό τους μηνιαίο ασφάλιστρο. Θα πληρώσετε αυτό το ποσό επιπλέον της τυπικής πριμοδότησης του Μέρους Β. Το 2021, το τυπικό premium είναι 148,50 $.

Ωστόσο, ακόμη και με αυτό το πρόσθετο κόστος, πολλοί άνθρωποι βρίσκουν ότι το συνολικό τους κόστος είναι χαμηλότερο, καθώς το κόστος από την τσέπη τους καλύπτεται από τον δευτερεύοντα πληρωτή.

Οι δευτερεύοντες πληρωτές είναι επίσης χρήσιμοι εάν έχετε μακρά παραμονή στο νοσοκομείο ή σε νοσηλευτική εγκατάσταση. Η Medicare Μέρος Α θα είναι ο κύριος πληρωτής σας σε αυτήν την περίπτωση. Ωστόσο, εάν η διαμονή σας είναι μεγαλύτερη από 60 ημέρες, υπάρχει κόστος συνασφάλισης 371 $ ανά ημέρα. Ένας δευτερεύων πληρωτής θα μπορούσε να βοηθήσει στην κάλυψη αυτού του κόστους.

Επιπλέον, οι περισσότερες δευτερεύουσες ασφάλειες πληρωτών προσφέρουν κάλυψη για συνταγές. Αυτό σημαίνει ότι δεν θα χρειαστείτε ξεχωριστό πρόγραμμα Medicare Part D. Ανάλογα με τα προγράμματα που είναι διαθέσιμα στην περιοχή σας, αυτό θα μπορούσε να μειώσει το κόστος υγειονομικής περίθαλψης σας.

Δευτερεύουσες επιλογές πληρωμής Medicare

Υπάρχουν μερικές συνηθισμένες περιπτώσεις κατά τις οποίες μπορεί να έχετε έναν δευτερεύοντα πληρωτή μαζί με το Medicare. Για παράδειγμα, εάν εξακολουθείτε να έχετε ασφαλιστική κάλυψη από τη δουλειά σας, στρατιωτικές παροχές ή άλλη πηγή, η Medicare θα είναι ο κύριος πληρωτής και η άλλη ασφάλισή σας θα γίνει ο δευτερεύων πληρωτής. Οι κανόνες για τη χρήση του Medicare με κάθε τύπο ασφάλισης είναι λίγο διαφορετικοί.

Ορισμένα κοινά σενάρια εξηγούνται εδώ:

Σχέδια υγειονομικής περίθαλψης που χρηματοδοτούνται από τη Medicare και τους εργοδότες

Εάν είστε άνω των 76 ετών και πληροίτε τις προϋποθέσεις για το Medicare αλλά δεν έχετε συνταξιοδοτηθεί ακόμα, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το Medicare μαζί με το πρόγραμμα υγείας της εταιρείας σας. Ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί το Medicare με το πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη σας εξαρτάται από το μέγεθος της εταιρείας σας. Η Medicare είναι γενικά ο δευτερεύων πληρωτής εάν ο εργοδότης σας έχει 20 ή περισσότερους υπαλλήλους. Όταν εργάζεστε σε μια εταιρεία με λιγότερους από 20 υπαλλήλους, η Medicare θα είναι ο κύριος πληρωτής.

Οι ίδιοι κανόνες ισχύουν για την κάλυψη που χορηγείται από τον εργοδότη που λαμβάνετε μέσω συζύγου. Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι λαμβάνετε κάλυψη υγείας μέσω της εργασίας του συζύγου σας σε μια εταιρεία με χιλιάδες υπαλλήλους. Όταν γίνετε 65 ετών, μπορείτε να συνεχίσετε να χρησιμοποιείτε το πρόγραμμα που παρέχεται από τον εργοδότη του συζύγου σας. Η Medicare θα είναι ο δευτερεύων πληρωτής επειδή ο σύζυγός σας εργάζεται σε έναν εργοδότη με περισσότερους από 20 υπαλλήλους.

Η Medicare μπορεί επίσης να πληρώνει δεύτερη, μερικές φορές, ακόμη και αν η εταιρεία σας έχει λιγότερους από 20 υπαλλήλους. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν η εταιρεία σας συμμετέχει σε αυτό που είναι γνωστό ως σχέδιο πολλαπλών εργοδοτών με άλλες εταιρείες ή οργανισμούς. Εάν κάποιος από αυτούς τους εργοδότες έχει περισσότερους από 20 υπαλλήλους, η Medicare θα είναι ο δευτερεύων εργοδότης.

Medicare και COBRA

Η COBRA σάς επιτρέπει να διατηρείτε υγειονομική κάλυψη που χορηγείται από τον εργοδότη αφού φύγετε από μια εργασία. Μπορείτε να επιλέξετε να διατηρήσετε την κάλυψη COBRA για έως και 36 μήνες παράλληλα με το Medicare για να καλύψετε τα έξοδα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το Medicare θα είναι ο κύριος πληρωτής όταν το χρησιμοποιείτε μαζί με το COBRA.

Για να χρησιμοποιήσετε το Medicare και το COBRA μαζί, θα πρέπει να εγγραφείτε στο Medicare όταν ξεκινήσει η κάλυψη COBRA. Εάν πληροίτε τα κριτήρια για το Medicare κατά τη διάρκεια της κάλυψης COBRA, το COBRA θα τερματιστεί.

Medicare και FEHB

Τα Ομοσπονδιακά Επιδόματα Υγείας Εργαζομένων (FEHB) είναι προγράμματα υγείας που προσφέρονται σε υπαλλήλους και συνταξιούχους της ομοσπονδιακής κυβέρνησης, συμπεριλαμβανομένων των μελών των ενόπλων δυνάμεων και των υπαλλήλων της Ταχυδρομικής Υπηρεσίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Κάλυψη παρέχεται επίσης σε συζύγους και εξαρτώμενα άτομα. Όσο εργάζεστε, το πρόγραμμά σας FEHB θα είναι ο κύριος πληρωτής και η Medicare θα πληρώνει δεύτερη.

Μόλις συνταξιοδοτηθείτε, μπορείτε να διατηρήσετε το FEHB σας και να το χρησιμοποιήσετε μαζί με το Medicare. Η Medicare θα γίνει ο κύριος πληρωτής σας και το πρόγραμμά σας FEHB θα είναι ο δευτερεύων πληρωτής. Το ποσό που καλύπτει το πρόγραμμά σας FEHB εξαρτάται από το πρόγραμμα, αλλά πολλά προγράμματα θα καλύπτουν έξοδα και πρόσθετες υπηρεσίες.

Medicare και παροχές βετεράνων

Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε τα προνόμια των βετεράνων σας παράλληλα με το Medicare. Ως βετεράνος, έχετε κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης μέσω ενός προγράμματος που ονομάζεται TRICARE.

Μόλις συμπληρώσετε την ηλικία των 65 ετών, θα πρέπει να εγγραφείτε στο Medicare για να συνεχίσετε να χρησιμοποιείτε το πρόγραμμά σας TRICARE. Η Medicare και η TRICARE συνεργάζονται με μοναδικό τρόπο για να καλύψουν ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών. Ο κύριος και ο δευτερεύων πληρωτής για υπηρεσίες μπορεί να αλλάξει ανάλογα με τις υπηρεσίες που λαμβάνετε και το πού τις λαμβάνετε.

Για παράδειγμα:

• Η TRICARE θα πληρώσει για υπηρεσίες που λαμβάνετε από ένα νοσοκομείο Veteran’s Administration (VA).
• Η Medicare θα πληρώσει για τις υπηρεσίες που λαμβάνετε από ένα νοσοκομείο εκτός της VA.
• Η Medicare θα είναι ο κύριος πληρωτής για τις υπηρεσίες που καλύπτονται από το Medicare και η TRICARE θα πληρώσει το ποσό συνασφάλισης.
• Η TRICARE είναι ο κύριος πληρωτής για υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από τη Medicare.

Medicare και αποζημίωση εργαζομένων

Η αποζημίωση εργαζομένου πληρώνεται πάντα πρώτη όταν τη χρησιμοποιείτε παράλληλα με το Medicare. Αυτό συμβαίνει επειδή η αποζημίωση του εργαζομένου είναι μια συμφωνία ότι ο εργοδότης σας θα πληρώσει ιατρικά έξοδα εάν πληγωθείτε στη δουλειά. Σε αντάλλαγμα, συμφωνείτε να μην τους μηνύσετε για αποζημίωση. Εφόσον ο εργοδότης σας έχει συμφωνήσει να πληρώσει, η Medicare δεν θα πληρώσει μέχρι να δαπανηθεί πλήρως το ποσό των παροχών της αποζημίωσης του εργαζομένου σας.

Ωστόσο, μερικές φορές η υπόθεση αποζημίωσης εργαζομένου πρέπει να διερευνηθεί ή να αποδειχθεί πριν εγκριθεί. Σε αυτήν την περίπτωση, η Medicare θα ενεργεί ως προσωρινός κύριος πληρωτής. Όταν εγκριθεί η αξίωσή σας, η αποζημίωση του εργαζομένου θα αποζημιώσει το Medicare. Θα λάβετε επίσης αποζημίωση για τυχόν συνασφάλιση ή συμπληρωμές που κάνατε.

Medicaid

Η Medicare είναι πάντα ο κύριος πληρωτής όταν έχετε κάλυψη τόσο της Medicare όσο και της Medicaid. Στη συνέχεια, η Medicaid θα ενεργεί ως δευτερεύων πληρωτής. Η κάλυψη του Medicaid εξαρτάται από την πολιτεία σας, αλλά τα περισσότερα κρατικά προγράμματα θα καλύψουν το μεγαλύτερο μέρος των εξόδων σας από την τσέπη σας. Σε ορισμένες πολιτείες, τα προγράμματα Medicaid καλύπτουν επίσης ορισμένες υπηρεσίες που η Medicare δεν τις κάνει.

Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε άλλα προγράμματα υγείας παράλληλα με το Medicare. Η Medicare θα είναι γενικά ο κύριος πληρωτής και το πρόσθετο ασφαλιστικό σας πρόγραμμα θα είναι ο δευτερεύων πληρωτής. Οι δευτερεύοντες πληρωτές μπορούν να βοηθήσουν στην κάλυψη των εξόδων και υπηρεσιών που δεν καλύπτει η Medicare.

Ο προϋπολογισμός σας και οι ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να σας βοηθήσουν να αποφασίσετε εάν ένας δευτερεύων πληρωτής έχει νόημα για εσάς.