Οξικός ρευματικός πυρετός (ARF)

Ο οξύς ρευματικός πυρετός (ARF) είναι μια συνέχεια της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης – συνήθως μετά από 2 έως 3 εβδομάδες μετά την στρεπτόκοκκο φαρυγγίτιδα της ομάδας Α. Οξύς ρευματικός πυρετός εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά και έχει ρευματολογικές, καρδιακές και νευρολογικές εκδηλώσεις. Η συχνότητα εμφάνισης ARF έχει μειωθεί στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες και πολλοί γιατροί έχουν ελάχιστη ή καθόλου πρακτική εμπειρία με τη διάγνωση και τη διαχείριση αυτής της νόσου.

Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις που μπορούν να αναπτυχθούν σε σχέση με τη στρεπτόκοκκο φαρυγγίτιδα της ομάδας Α. Αυτές οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν χορεία, καρδίτιδα, υποδόρια οζίδια, ερύθημα marginatum και μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα.

Θεραπεία του οξέος ρευματικού πυρετού

Η θεραπεία για τον οξύ ρευματικό πυρετό (ARF) μπορεί να χωριστεί σε αυτές τις στρατηγικές:

• Διαχείριση της οξείας επίθεσης
• Διαχείριση της τρέχουσας λοίμωξης
• Πρόληψη περαιτέρω μόλυνσης και επιθέσεων

Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας μιας προσβολής από ARF είναι η εξάλειψη στρεπτοκοκκικών οργανισμών και βακτηριακών αντιγόνων από την περιοχή του φάρυγγα. Η πενικιλίνη είναι το φάρμακο επιλογής σε άτομα που δεν διατρέχουν κίνδυνο αλλεργικής αντίδρασης. Μια απλή παρεντερική ένεση βενζαθίνης βενζυλοπενικιλίνης μπορεί να διασφαλίσει τη συμμόρφωση. Οι στοματικές κεφαλοσπορίνες, παρά η ερυθρομυκίνη, συνιστώνται ως εναλλακτική λύση σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη. Ωστόσο, προσέξτε τη διασταυρούμενη αντιδραστικότητα 20% των κεφαλοσπορινών με πενικιλίνη.

Η έγκαιρη θεραπεία της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας σε ευαίσθητους ξενιστές μπορεί να αποτρέψει την επαναλαμβανόμενη έκθεση σε παθολογικά αντιδραστικά αντιγόνα. Ωστόσο, η διαχείριση της τρέχουσας λοίμωξης πιθανότατα δεν θα επηρεάσει την πορεία της τρέχουσας επίθεσης. Η αντιμικροβιακή θεραπεία δεν μεταβάλλει την πορεία, τη συχνότητα ή τη σοβαρότητα της καρδιακής εμπλοκής.

Η αναλγησία επιτυγχάνεται βέλτιστα με υψηλές δόσεις σαλικυλικών, οι οποίες συχνά προκαλούν δραματική κλινική βελτίωση. Ωστόσο, μπορεί να απαιτείται χαμηλότερη δόση για την αποτροπή συμπτωμάτων ναυτίας και εμέτου. Όταν τα σαλικυλικά χρησιμοποιούνται ως θεραπεία, η δοσολογία θα πρέπει να αυξάνεται έως ότου το φάρμακο παράγει είτε κλινική επίδραση είτε συστηματική τοξικότητα που χαρακτηρίζεται από εμβοές, πονοκέφαλο ή υπέρπνοια.

Τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να προορίζονται για τη θεραπεία της σοβαρής καρδίτιδας. Μετά από 2-3 εβδομάδες, η δοσολογία μπορεί να μειωθεί, μειωμένη κατά 25% κάθε εβδομάδα. Συνιστάται η αλληλεπικάλυψη με θεραπεία υψηλών δόσεων σαλικυλικού, καθώς η δοσολογία της πρεδνιζόνης μειώνεται σε διάστημα 2 εβδομάδων για να αποφευχθεί η μεταγενέστερη ανάκαμψη. Σε ακραίες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη.

Η ήπια καρδιακή ανεπάρκεια ανταποκρίνεται συνήθως στη θεραπεία ανάπαυσης και κορτικοστεροειδών. Η διγοξίνη μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με σοβαρή καρδίτιδα, αλλά η χρήση της πρέπει να παρακολουθείται στενά λόγω της πιθανότητας καρδιακού αποκλεισμού.

Η νυκτερινή ταχυκαρδία μπορεί να είναι ένα σημάδι καρδιακής εμπλοκής που μπορεί να ανταποκρίνεται στη διγοξίνη. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά.

Οι Wilson et al αναφέρουν ότι η θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη αποδείχθηκε αποτελεσματική σε 2 ασθενείς με ρευματική καρδίτιδα και μια παρατεταμένη πορεία φλεγμονής. Η υδροξυχλωροκίνη έχει αντιφλεγμονώδη και ανοσορυθμιστικά αποτελέσματα. καταστέλλει έναν άξονα κυτοκίνης παράγοντα διέγερσης αποικίας ιντερλευκίνης-1β-κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων που αναφέρεται ότι είναι μη ρυθμιζόμενος σε μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος ασθενών με ARF.

Το Sydenham chorea απαιτεί μακροχρόνια αντιμικροβιακή προφύλαξη, ακόμα κι αν δεν έχουν εξελιχθεί άλλες εκδηλώσεις ρευματικού πυρετού. Τα συμπτώματα της χορίας συνήθως δεν ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με αντιρευματικούς παράγοντες. Η πλήρης σωματική και ψυχική ανάπαυση είναι απαραίτητη επειδή οι εκδηλώσεις της χορείας μπορεί να υπερβάλλονται από συναισθηματικό τραύμα. Τα γλυκοκορτικοειδή ή τα σαλικυλικά έχουν μικρή ή καθόλου επίδραση στη χορεία. Επειδή η χορεία εξαφανίζεται με τον ύπνο, πρέπει να παρέχεται επαρκής καταστολή.

Ορισμένα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί εκτός σήμανσης για συμπτωματική θεραπεία του Sydenham chorea, συμπεριλαμβανομένων αντισπασμωδικών (π.χ. βαλπροϊκό, καρβαμαζεπίνη) και νευροληπτικών (π.χ. πιμοζίδη, αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη). Προτείνεται σταδιακή απόσυρση του φαρμάκου όταν οι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα για τουλάχιστον 1 μήνα.

Η πρόληψη του ARF υπήρξε επιτυχής στις ανεπτυγμένες κοινωνίες. Η προτεινόμενη προσέγγιση μπορεί να χωριστεί σε πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη. Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει την εξάλειψη του Streptococcus από τον φάρυγγα, η οποία γενικά συνεπάγεται τη χορήγηση μιας μόνο ενδομυϊκής ένεσης βενζαθίνης βενζυλοπενικιλίνης.

Για τη δευτεροβάθμια πρόληψη, η Επιτροπή Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την Οξεία Ρευματική Πυρετό συνιστά ένα σχήμα που αποτελείται από βενζαθίνη βενζυλοπενικιλίνη σε 1,2 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκά κάθε 4 εβδομάδες. Ωστόσο, σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου, η χορήγηση κάθε 3 εβδομάδες δικαιολογείται και συνιστάται. Οι καταστάσεις υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν ασθενείς με καρδιακές παθήσεις που διατρέχουν κίνδυνο επαναλαμβανόμενης έκθεσης.

Η από του στόματος προφύλαξη, η οποία είναι λιγότερο αξιόπιστη, αποτελείται από φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη (πενικιλλίνη V) ή σουλφαδιαζίνη. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συμβατούς ασθενείς.

Εάν υπάρχει υποψία αλλεργίας στην πενικιλίνη, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες από το στόμα.

Αν και δεν έχει επιτευχθεί συναίνεση σχετικά με την απαιτούμενη διάρκεια της αντιβακτηριακής προφύλαξης, η AHA συνιστά να συνεχιστεί η προφύλαξη για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά το τελευταίο επεισόδιο ρευματικού πυρετού ή έως ότου οι ασθενείς φτάσουν στην ενηλικίωση. Για όσους έχουν καρδιακές παθήσεις που διατρέχουν κίνδυνο επαναλαμβανόμενων εκθέσεων, η προφύλαξη πρέπει να συνεχιστεί για μεγαλύτερη διάρκεια, πιθανώς επ ‘αόριστον. Ωστόσο, η διακοπή της προφύλαξης μπορεί να είναι λογική σε ασθενείς στην τρίτη δεκαετία ζωής τους, στους οποίους έχουν περάσει περισσότερα από 5 χρόνια από την τελευταία τους επίθεση και οι οποίοι είναι απαλλαγμένοι από ρευματικές καρδιακές παθήσεις.

Οι αρχές της θεραπείας είναι:

• Ο κίνδυνος υποτροπής του ρευματικού πυρετού είναι μεγαλύτερος κατά τα πρώτα 3-5 χρόνια μετά την επίθεση.
• Η προφύλαξη πρέπει να συνεχιστεί επ ‘αόριστον σε ασθενείς με καθιερωμένη καρδιακή νόσο ή σε αυτούς που συχνά εκτίθενται σε στρεπτόκοκκους.
• Απαιτείται θεραπεία για αόριστο χρονικό διάστημα για ασθενείς με συχνή έκθεση σε στρεπτόκοκκους ή για αυτούς που είναι δύσκολο να παρακολουθούνται.

Σε υποανάπτυκτες χώρες, η προφύλαξη πρέπει να συνεχιστεί ως εξής:

• Συνεχίστε για 5 χρόνια μετά την πρώτη επίθεση
• Συνεχίστε επ ‘αόριστον σε ασθενείς με καθιερωμένη καρδιακή νόσο
• Συνεχίστε επ ‘αόριστον σε ασθενείς που συχνά εκτίθενται σε στρεπτόκοκκους και είναι δύσκολο να παρακολουθούνται

Η απόφαση για απόσυρση της αντιβακτηριακής θεραπείας θα πρέπει να εξατομικεύεται μετά από προσεκτική αξιολόγηση του κινδύνου επαναλαμβανόμενων εκθέσεων.

Χειρουργική επέμβαση

Η αντικατάσταση της βαλβίδας θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με ενεργή καρδίτιδα, ειδικά σε ασθενείς με περιπτώσεις που είναι ανθεκτικές στην ιατρική περίθαλψη ή απαιτούν υψηλές δόσεις αγγειοδιασταλτικών και διουρητικών.

Οι παλινδρομικές βλάβες ανταποκρίνονται στην αντικατάσταση της βαλβίδας. Οι καθαρές στενωτικές βλάβες μπορεί να επωφεληθούν από την πιο συντηρητική μιμηροτομή μιτροειδούς μπαλονιού

Διαβούλευση

Οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα πρέπει να θεωρούνται ως συνήγοροι του ασθενούς και οδηγός για ιατρικούς πόρους. Ο ρόλος των ειδικών έχει ως εξής:

• Οι ρευματολόγοι συνήθως βοηθούν στη διάγνωση ενόψει σημαντικής διαφοράς. όταν διαπιστωθεί η διάγνωση, μπορούν να συμβουλεύουν το σχέδιο θεραπείας
• Θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν καρδιολόγο όταν υπάρχει καρδιακή εμπλοκή
• Ένας νευρολόγος μπορεί να προσφέρει παρεμβάσεις για τη διαχείριση της χορείας

Δραστηριότητα

Δείτε την παρακάτω λίστα:

• Όλοι οι ασθενείς πρέπει να περιορίζονται στην ανάπαυση στο κρεβάτι και να παρακολουθούνται στενά για καρδιαγγίτιδα.
• Η επιθετική χρήση οξέων φλεγμονών αρθρώσεων ή άλλης άσκησης μπορεί να προκαλέσει μόνιμο τραυματισμό στις αρθρώσεις.
• Όταν τεκμηριωθεί η καρδίτιδα, συνιστάται περίοδος ανάπαυσης 4 εβδομάδων. Μόλις τα σημάδια της οξείας φλεγμονής υποχωρήσουν, οι ασθενείς θα πρέπει να ξαναρχίσουν την ενεργή διέγερση όπως είναι ανεκτά.
• Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια σε περιβάλλον εξωτερικών ασθενών.

φαρμακευτική αγωγή

Η θεραπεία και η πρόληψη του οξέος ρευματικού πυρετού (ARF) μπορεί να περιλαμβάνει πολλαπλές ειδικότητες, συμπεριλαμβανομένων μολυσματικών ασθενειών, καρδιολογίας και νευρολογίας. Για το λόγο αυτό, χρησιμοποιούνται διάφορες κατηγορίες φαρμάκων. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν αντιβιοτικά, καρδιακά και νευροληπτικά φάρμακα.

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά είναι η αρχική φαρμακοθεραπεία για την πρόληψη και τη θεραπεία του ρευματικού πυρετού.

Πενικιλλίνη G προκαΐνη (Κρυσταλλίνη)

Παρεντερική πενικιλίνη μακράς δράσης που ενδείκνυται για τη θεραπεία μέτριας σοβαρής μόλυνσης που προκαλείται από μικροοργανισμούς ευαίσθητους στην πενικιλίνη G. Μόνο ενδομυϊκή χορήγηση.

Ενήλικες: Βαθιά ενδομυϊκή ένεση μόνο στο άνω εξωτερικό τεταρτημόριο του γλουτού.

Βρέφη και μικρά παιδιά: Προτείνεται ενδομυϊκή ένεση στη μεσαία πλευρά του μηρού.

Πενικιλίνη G βενζαθίνη (Bicillin LA)

Παρεμβαίνει στη σύνθεση των βλεννοπεπτιδίων των κυτταρικών τοιχωμάτων κατά τη διάρκεια του ενεργού πολλαπλασιασμού, η οποία οδηγεί σε βακτηριοκτόνο δράση. Μορφή αποθήκης μακράς δράσης της πενικιλίνης G. Λόγω του παρατεταμένου επιπέδου αίματος, αρκετοί συγγραφείς πιστεύουν ότι αυτό είναι το DOC. Άλλοι προτιμούν καθημερινές ενέσεις με πενικιλίνη βραχείας δράσης.

Πενικιλλίνη VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)

Αναστέλλει τη βιοσύνθεση του βλεννοπεπτιδίου των κυτταρικών τοιχωμάτων και είναι αποτελεσματική κατά τη διάρκεια του σταδίου του ενεργού πολλαπλασιασμού. Οι ανεπαρκείς συγκεντρώσεις μπορεί να παράγουν μόνο βακτηριοστατικά αποτελέσματα.

Ερυθρομυκίνη (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Εναλλακτική λύση για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη (αν και όχι το DOC).

Αυτό το φάρμακο μπορεί να αναστέλλει την πρωτεϊνική σύνθεση που εξαρτάται από RNA διεγείροντας τη διάσπαση του πεπτιδυλο t-RNA από ριβοσώματα. Αναστέλλει την ανάπτυξη βακτηρίων.

Σε παιδιά, η ηλικία, το βάρος και η σοβαρότητα της λοίμωξης καθορίζουν τη σωστή δοσολογία. Όταν είναι επιθυμητή η δόση προσφοράς, η μισή συνολική ημερήσια δόση μπορεί να λαμβάνεται κάθε 12 ώρες. Για πιο σοβαρές λοιμώξεις, η δόση μπορεί να διπλασιαστεί.

Αντιφλεγμονώδεις παράγοντες

Αυτοί οι παράγοντες αναστέλλουν τη φλεγμονή για να αποτρέψουν την καταστροφή των αρθρώσεων και της καρδιάς.

Ασπιρίνη (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)

Για θεραπεία ήπιου έως μέτριου πόνου και κεφαλαλγίας. Θεωρείται το πρώτο DOC για τη θεραπεία της αρθρίτιδας λόγω οξέος ρευματικού πυρετού (ARF).

Γλυκοκορτικοστεροειδή

Αυτοί οι παράγοντες επιδεικνύουν αντιφλεγμονώδεις (γλυκοκορτικοειδείς) και ιδιότητες κατακράτησης αλατιού (ορυκτοκορτικοειδές). Τα γλυκοκορτικοειδή παράγουν βαθιά και ποικίλα μεταβολικά αποτελέσματα. Αυτοί οι παράγοντες τροποποιούν επίσης την ανοσοαπόκριση του σώματος σε διαφορετικά ερεθίσματα.

Πρεδνιζόνη (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Οι ασθενείς με καρδίτιδα χρειάζονται πρεδνιζόνη. Ο στόχος είναι να μειωθεί η φλεγμονή του μυοκαρδίου. Μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή αναστρέφοντας την αυξημένη τριχοειδή διαπερατότητα και καταστέλλοντας τη δραστηριότητα PMN. Μετά από 2-3 εβδομάδες, η δοσολογία μπορεί να μειωθεί, μειωμένη κατά 25% κάθε εβδομάδα.

Νευροληπτικοί παράγοντες

Αυτοί οι παράγοντες χρησιμοποιούνται για χορεία που σχετίζεται με ARF.

Αλοπεριδόλη (Haldol)

Αποκλειστής υποδοχέων ντοπαμίνης που χρησιμοποιείται για ακανόνιστες σπασμωδικές κινήσεις των άκρων ή των μυών του προσώπου.

Θετικοί ινοτροπικοί παράγοντες

Η διγοξίνη μπορεί να ενδείκνυται για ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Διγοξίνη (Lanoxin)

Δρα άμεσα στον καρδιακό μυ, αυξάνοντας τις συστολικές συστολές του μυοκαρδίου. Οι έμμεσες δράσεις του οδηγούν σε αυξημένη δραστικότητα νευρικού κόλπου καρωτίδας και αυξημένη συμπαθητική απόσυρση για οποιαδήποτε δεδομένη αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης.