Πώς να εγκρίνετε μια ιατρική συσκευή μέσω της Medicare

Τι καλύπτει το Medicare για ιατροτεχνολογικά προϊόντα;

Η Medicare ορίζει το DME ως συσκευές, προμήθειες ή εξοπλισμό που είναι ιατρικά απαραίτητοι για την ασφαλή διατήρηση των καθημερινών δραστηριοτήτων στο σπίτι. Το Medicare δεν καλύπτει το DME κατά τη διάρκεια βραχείας παραμονής σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα ή νοσοκομείο. Ωστόσο, η Medicare θεωρεί αυτές τις εγκαταστάσεις ως το σπίτι σας όταν ζείτε εκεί μακροπρόθεσμα και θα καλύπτει το DME.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο καλυμμένος εξοπλισμός ή συσκευή πρέπει να προορίζεται για επαναλαμβανόμενη χρήση και δεν είναι μιας χρήσης όπως οι καθετήρες (που δεν καλύπτονται).

Τα είδη DME προορίζονται να σας βοηθήσουν να διαχειριστείτε μια κατάσταση υγείας, να αναρρώσετε από τραυματισμό ή ασθένεια ή να αναρρώσετε από χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει επίσης να σας βοηθήσουν να εκτελέσετε με ασφάλεια τις δραστηριότητες της καθημερινής σας ζωής.

Η Medicare πληρώνει μόνο για το βασικό επίπεδο προϊόντων DME που είναι διαθέσιμα για οποιαδήποτε δεδομένη κατάσταση. Κάθε φορά που χρειάζεστε νέο εξοπλισμό, ο γιατρός σας πρέπει να παρέχει ένα έγγραφο που να αναφέρει την ιατρική αναγκαιότητα του για την κατάστασή σας.

Μερικά από τα καλυπτόμενα προϊόντα περιλαμβάνουν:

• προμήθειες για διαβήτη
• μπαστούνια, πατερίτσες και περιπατητές

• αναπηρικά αμαξίδια και σκούτερ κινητικότητας

• συσκευές συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP).

• καρέκλες κομό
• νεφελοποιητές και φάρμακα με νεφελοποιητές
• οξυγόνο και σχετικές προμήθειες
• νοσοκομειακά κρεβάτια

Η κάλυψη DME περιλαμβάνει επίσης ορθωτικά, σιδεράκια, προσθετικά και επιδέσμους τραυμάτων. Για μια πλήρη λίστα καλυπτόμενων προϊόντων, ελέγξτε τις πληροφορίες κάλυψης DME της Medicare εδώ.

Εάν διαθέτετε πρωτότυπο Medicare, τα αναλώσιμα DME για οικιακή χρήση θα καλύπτονται από το Μέρος Β της Medicare, εφόσον πληρούνται όλες οι απαιτήσεις καταλληλότητας.

Τα προγράμματα Medicare Advantage πρέπει επίσης να καλύπτουν τουλάχιστον τα ίδια προϊόντα DME που καλύπτονται από το αρχικό Medicare, αλλά ενδέχεται να υπάρχουν συγκεκριμένοι περιορισμοί. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται να καλύπτουν περισσότερες προμήθειες από το αρχικό Medicare, αλλά μπορεί να χρειαστεί να πληρώσετε μια έκπτωση πριν το πρόγραμμα πληρώσει για το DME.

Ποιοι είναι οι κανόνες επιλεξιμότητας;

Πρωτότυποι κανόνες Medicare

Είστε επιλέξιμοι για παροχές DME εάν είστε εγγεγραμμένος στο αρχικό Medicare και πληροίτε ορισμένους άλλους κανόνες Medicare για κάλυψη.

Το Μέρος Β της Medicare καλύπτει το DME για οικιακή χρήση όταν ένας γιατρός παραγγέλνει τον εξοπλισμό μετά από επίσκεψη πρόσωπο με πρόσωπο. Ο γιατρός σας μπορεί να χρειαστεί να συμπληρώσει ένα πιστοποιητικό ιατρικής ανάγκης για ορισμένα προϊόντα DME που πρέπει να καλύπτονται. Επίσης, οι προσωπικές επισκέψεις πρέπει να πραγματοποιούνται εντός 6 μηνών από την παραγγελία του προϊόντος DME.

Οι συσκευές δεν καλύπτονται εκτός εάν έχετε τραυματιστεί ή έχετε ιατρική πάθηση που απαιτεί θεραπευτικό εξοπλισμό.

Υπάρχουν διαφορετικοί κανόνες κάλυψης για προϊόντα όπως συσκευές ηλεκτροκίνησης — συμπεριλαμβανομένων μηχανοκίνητων αναπηρικών αμαξιδίων ή σκούτερ — καθώς και για ορισμένα άλλα προϊόντα DME.

Η Medicare απαιτεί από εσάς να πάτε σε εγκεκριμένους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και προμηθευτές συσκευών για πλήρη κάλυψη.

Κανόνες Medicare Advantage

Τα προγράμματα Medicare Advantage (ή Μέρος Γ) έχουν πολλές από τις ίδιες απαιτήσεις καταλληλότητας, αλλά υπάρχουν ορισμένες διαφορές.

Ανάλογα με το συγκεκριμένο σχέδιο, τα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται:

• έχουν υψηλότερο κόστος
• καλύπτουν περισσότερα προϊόντα
• απαιτούν τη χρήση παρόχων εντός δικτύου
• χρησιμοποιήστε ξεχωριστούς προμηθευτές για διαφορετικούς τύπους εξοπλισμού

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον πάροχο του προγράμματος για μια λίστα με εγκεκριμένους προμηθευτές DME στην περιοχή σας. Μπορείτε επίσης να ρωτήσετε για την κάλυψη συγκεκριμένων αντικειμένων, το κόστος και τυχόν ειδικές απαιτήσεις.

Μπορώ να νοικιάσω ή να αγοράσω τον εξοπλισμό μου;

Γενικά, ο περισσότερος εξοπλισμός DME νοικιάζεται. Ένας προμηθευτής εγκεκριμένος από το Medicare θα γνωρίζει εάν μπορείτε να αγοράσετε ένα αντικείμενο. Η Original Medicare πληρώνει το 80 τοις εκατό του μηνιαίου κόστους για 13 μήνες ενοικίασης. Εάν εξακολουθείτε να χρειάζεστε τον εξοπλισμό μετά από αυτό το διάστημα, ανάλογα με τον τύπο του προϊόντος, μπορεί να σας επιτραπεί να τον κατέχετε. Ο προμηθευτής σας θα σας ενημερώσει εάν ο εξοπλισμός θα χρειαστεί να επιστραφεί.

Υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις στην ενοικίαση. Εάν ο εξοπλισμός είναι κατασκευασμένος ειδικά για να σας ταιριάζει, όπως μια προσθετική, η Medicare απαιτεί από εσάς να αγοράσετε αυτόν τον τύπο προϊόντος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το Medicare σάς επιτρέπει να αποφασίσετε εάν θέλετε να νοικιάσετε ή να αγοράσετε τον εξοπλισμό, για παράδειγμα, αντικείμενα που κοστίζουν λιγότερο από 150 $. Εάν επιλέξετε να αγοράσετε εξοπλισμό, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε ολόκληρο το ποσό και να ζητήσετε αποζημίωση από τη Medicare. Θα εξετάσουμε τη διαδικασία αποζημίωσης αργότερα.

Υπάρχουν ειδικοί κανόνες για τον εξοπλισμό οξυγόνου. Μπορείτε να νοικιάσετε μόνο αυτόν τον εξοπλισμό και οι συμφωνίες προμηθευτών είναι για χρονικό διάστημα 5 ετών. Η Medicare πληρώνει το 80 τοις εκατό των τελών ενοικίασης για το οξυγόνο και τυχόν προμήθειες για 36 μήνες. Πρέπει ακόμα να πληρώνετε το 20 τοις εκατό συνασφάλιση κάθε μήνα.

Εάν εξακολουθείτε να χρειάζεστε οξυγονοθεραπεία μετά από 36 μήνες, δεν χρειάζεται πλέον να πληρώνετε τέλη ενοικίασης. Πρέπει, ωστόσο, να πληρώσετε τη συνασφάλιση για οξυγόνο και οποιαδήποτε συντήρηση στον εξοπλισμό.

Πώς να νοικιάσετε εξοπλισμό

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο εξοπλισμός DME ενοικιάζεται, δεν αγοράζεται, εκτός εάν έχει κατασκευαστεί ειδικά για εσάς. Η διαδικασία για την επιλεξιμότητα είναι η ίδια με την αγορά DME. Αφού επισκεφτείτε τον γιατρό για να λάβετε παραγγελία, μπορείτε να πάρετε τη συνταγή για DME σε έναν εγκεκριμένο προμηθευτή για να νοικιάσετε τον εξοπλισμό.

Λάβετε υπόψη ότι τα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται να έχουν συγκεκριμένες απαιτήσεις ενοικίασης, όπως η χρήση ενός προμηθευτή εντός του δικτύου ή η ενοικίαση μιας συγκεκριμένης επωνυμίας ή κατασκευαστή συσκευής. Μπορείτε να ελέγξετε με το σχέδιό σας για να μάθετε ποιοι είναι οι συγκεκριμένοι κανόνες για την κάλυψη.

Πώς να αγοράσετε εξοπλισμό

Η Medicare Μέρος Β θα πληρώσει για το καλυπτόμενο κόστος του εξοπλισμού. Ακολουθούν τα βήματα που πρέπει να ακολουθήσετε για να αγοράσετε εξοπλισμό:

• Πηγαίνετε σε μια προσωπική επίσκεψη σε γιατρό, όπου ο γιατρός σας θα γράψει μια εντολή για το DME.
• Πάρτε την παραγγελία σε προμηθευτή DME εγκεκριμένο από τη Medicare.
• Ανάλογα με το προϊόν, ρωτήστε τον προμηθευτή εάν θα το παραδώσει στο σπίτι σας.
• Μάθετε εάν η Medicare απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση για το DME σας.

Τα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται να έχουν συγκεκριμένες απαιτήσεις με βάση μεμονωμένα σχέδια και περιοχές. Ορισμένα σχέδια ενδέχεται να απαιτούν:

• αγοράστε συγκεκριμένες μάρκες ή κατασκευαστές DME
• πληρώσει εκπτώσεις πριν καλυφθεί το DME
• επισκεφθείτε παρόχους εντός του δικτύου για προμήθειες
• λάβετε προηγούμενη εξουσιοδότηση

Επικοινωνήστε απευθείας με το πρόγραμμα Medicare Advantage για να ρωτήσετε τι καλύπτεται και σχετικά με το σχετικό κόστος.

Ποιο είναι το κόστος;

Τα κόστη του DME εξαρτώνται από μερικούς διαφορετικούς παράγοντες, όπως τον τύπο του προγράμματος που έχετε (πρωτότυπο Medicare έναντι Medicare Advantage), εάν θέλετε να αγοράσετε ή να νοικιάσετε, εάν χρησιμοποιείτε παρόχους εγκεκριμένους από τη Medicare, ακόμη και το πού ζείτε.

Η Medicare απαιτεί από εσάς να αγοράσετε όλα τα προμήθειες DME από παρόχους που δέχονται την ανάθεση. Όσοι συμφωνούν να «αποδεχτούν την ανάθεση» έχουν υπογράψει συμφωνίες ότι θα αποδεχτούν τις τιμές που ορίζει η Medicare. Αυτό διατηρεί το κόστος χαμηλό τόσο για εσάς όσο και για το Medicare.

Εάν αγοράζετε ή νοικιάζετε προμήθειες από μη συμμετέχοντα πάροχο, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε υψηλότερο ποσό που η Medicare δεν θα επιστρέψει. Αποφύγετε τη χρήση μη εγκεκριμένων προμηθευτών εκτός από ορισμένες ειδικές περιστάσεις, όπως έκτακτη ανάγκη. Ελέγχετε πάντα με έναν προμηθευτή ότι αποδέχεται την ανάθεση πρώτα.

Μέρος Α

Το Μέρος Α του Medicare καλύπτει τις παραμονές στο νοσοκομείο, τη φροντίδα σε ξενώνα και την περιορισμένη φροντίδα υγείας στο σπίτι και εξειδικευμένη νοσηλευτική μονάδα. Εάν απαιτούνται προμήθειες DME κατά τη διάρκεια της διαμονής σας σε οποιαδήποτε από αυτές τις εγκαταστάσεις, η Medicare αναμένει από τον πάροχο να πληρώσει για αυτά τα έξοδα με βάση τα οφέλη του Μέρους Α.

Μέρος Β

Οι επιλέξιμες δαπάνες DME καλύπτονται στο Μέρος Β του Medicare από εγκεκριμένο πάροχο που αποδέχεται την ανάθεση. Ανεξάρτητα από το αν νοικιάζετε ή αγοράζετε εξοπλισμό, η Medicare πληρώνει το 80 τοις εκατό των δαπανών αφού καλύψετε την έκπτωση σας. Στη συνέχεια πληρώνετε 20 τοις εκατό συνασφάλιση και το μηνιαίο ασφάλιστρο.

Το 2020, η έκπτωση είναι 198 $ και το μηνιαίο ασφάλιστρο είναι 144,60 $ για τους περισσότερους ανθρώπους. Εάν δεν έχετε συμπληρωματική ασφάλιση, όπως το Medigap, θα πληρώσετε το υπόλοιπο ή το 20 τοις εκατό για τυχόν καλυμμένα προϊόντα DME.

Πλεονέκτημα Medicare

Τα προγράμματα Medicare Advantage καλύπτουν επίσης τουλάχιστον τα ίδια προϊόντα DME με το αρχικό Medicare. Ωστόσο, ενδέχεται να υπάρχουν διαφορές στο κόστος και περιορισμοί στους παρόχους. Αυτά τα προγράμματα μπορεί να προσφέρουν περισσότερα προϊόντα, αλλά οι επιλογές σας για αγορά έναντι ενοικίασης μπορεί να διαφέρουν βάσει συγκεκριμένων κανόνων προγράμματος.

Απευθυνθείτε στο σχέδιό σας σχετικά με τις ανάγκες σας στο DME και ρωτήστε για το κόστος και την κάλυψη. Εάν ζείτε σε πολλές πολιτείες κατά τη διάρκεια του έτους, ρωτήστε σχετικά με τις επιλογές εξυπηρέτησης και παράδοσης προϊόντων για να αποφύγετε κενά ή υψηλότερο κόστος με την εξυπηρέτηση. Εάν αλλάξετε σχέδια, ελέγξτε για να βεβαιωθείτε ότι ο εξοπλισμός σας θα καλύπτεται πριν αλλάξετε για να αποφύγετε τυχόν επιπλέον κόστος ή κενά κάλυψης.

Medigap

Το Medigap είναι συμπληρωματική ασφάλιση που μπορείτε να αγοράσετε για να σας βοηθήσει να πληρώσετε τα έξοδα συνασφάλισης και συνπληρωμής που δεν καλύπτονται από το αρχικό Medicare. Εφόσον το Medicare Part B πληρώνει το 80 τοις εκατό του καλυπτόμενου κόστους DME, ένα πρόγραμμα Medigap μπορεί να είναι μια καλή επιλογή για να σας βοηθήσει να πληρώσετε μέρος ή ολόκληρο το υπόλοιπο των προϊόντων DME σας.

Υπάρχουν 10 διαθέσιμα προγράμματα και η κάλυψη και το κόστος διαφέρουν ανάλογα με το πρόγραμμα. Επιλέξτε το καλύτερο σχέδιο για εσάς με βάση τις ιατρικές σας ανάγκες και τον προϋπολογισμό σας.

Τα προγράμματα Medigap δεν αρχίζουν να πληρώνουν για παροχές συμπληρωμής όπως το 20 τοις εκατό που οφείλονται για το DME έως ότου καλύψετε τα αρχικά σας ασφάλιστρα και εκπτώσεις Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β).

Τι γίνεται αν χρειαστεί να υποβάλω αξίωση για αποζημίωση;

Σπάνια χρειάζεται να υποβάλετε αξίωση για ένα προϊόν ή προμήθεια DME. Ο πάροχος DME θα υποβάλει αξιώσεις για τις προμήθειες σας εάν έχετε πρωτότυπο Medicare.

Όλες οι αξιώσεις πρέπει να υποβληθούν εντός 1 έτους από την ενοικίαση ή την αγορά ώστε η Medicare να τις αποζημιώσει. Μπορείτε να βρείτε περισσότερες πληροφορίες εδώ για τη διαδικασία υποβολής αξίωσης.

Ελέγξτε τις δηλώσεις ειδοποίησης περίληψης Medicare για να βεβαιωθείτε ότι ο πάροχος υπέβαλε την αξίωση. Εάν ο παροχέας σας δεν έχει υποβάλει αξίωση, μπορείτε να τηλεφωνήσετε και να του ζητήσετε να υποβάλει αίτηση. Εάν ο χρόνος στο όριο 1 έτους σας εξαντλείται, μπορείτε να υποβάλετε αξίωση χρησιμοποιώντας τη φόρμα Αίτησης Ασθενούς για Ιατρική Πληρωμή.

Μπορείτε επίσης να καλέσετε το 800-MEDICARE ή να επισκεφτείτε το Medicare.gov για βοήθεια με ερωτήσεις σχετικά με την υποβολή αξίωσης ή άλλες ερωτήσεις σχετικά με προϊόντα DME.

Τα πρωτότυπα προγράμματα Medicare και Medicare Advantage πληρώνουν για καλυμμένα προϊόντα και προμήθειες DME, εφόσον πληροίτε τις απαιτήσεις καταλληλότητας. Τα προγράμματα Medicare Advantage μπορεί να προσφέρουν περισσότερες επιλογές για προϊόντα DME, αλλά το κόστος και η κάλυψη διαφέρουν ανάλογα με το πρόγραμμα και την περιοχή. Ένα πρόγραμμα Medigap μπορεί να συμβάλει στην αντιστάθμιση του κόστους της συνασφάλισής σας από το αρχικό Medicare.

Παρόλο που η πλειονότητα των προϊόντων DME ενοικιάζεται, μπορεί να έχετε την επιλογή να αγοράσετε εξοπλισμό με βάση το συγκεκριμένο προϊόν και την ασφάλειά σας.

Για να καλύπτεται το DME, πρέπει:

• για ιατρικούς σκοπούς και χρησιμοποιείται στο σπίτι
• επαναχρησιμοποιήσιμο και διάρκεια τουλάχιστον 3 ετών
• ενοικίαση ή αγορά από παρόχους εγκεκριμένους από το Medicare ή παρόχους προγραμμάτων Medicare Advantage εντός δικτύου

Μπορείτε να απευθυνθείτε στο τοπικό σας Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας (SHIP) για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το τι καλύπτεται και πώς να αποκτήσετε ένα προϊόν DME από έναν προμηθευτή στην περιοχή σας.