- Οι επιστολές άρνησης Medicare σας ειδοποιούν για υπηρεσίες που δεν θα καλύπτονται για διάφορους λόγους.
- Υπάρχουν διάφοροι τύποι γραμμάτων, ανάλογα με τον λόγο άρνησης.
- Οι επιστολές άρνησης θα πρέπει να περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο ένστασης κατά της απόφασης.
Θα λάβετε μια επιστολή άρνησης Medicare όταν η Medicare αρνηθεί την κάλυψη για μια υπηρεσία ή ένα αντικείμενο ή εάν ένα συγκεκριμένο αντικείμενο δεν καλύπτεται πλέον. Θα λάβετε επίσης μια επιστολή άρνησης εάν αυτή τη στιγμή λαμβάνετε περίθαλψη και έχετε εξαντλήσει τα οφέλη σας.
Αφού λάβετε μια επιστολή άρνησης, έχετε το δικαίωμα να ασκήσετε έφεση κατά της απόφασης της Medicare. Η διαδικασία προσφυγών ποικίλλει ανάλογα με το τμήμα της κάλυψης του Medicare που απορρίφθηκε.
Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στους λόγους για τους οποίους μπορεί να λάβετε μια επιστολή άρνησης και τα βήματα που μπορείτε να κάνετε από εκεί.
Γιατί έλαβα μια επιστολή άρνησης Medicare;
Η Medicare μπορεί να εκδώσει επιστολές άρνησης για διάφορους λόγους. Παραδείγματα αυτών των λόγων περιλαμβάνουν:
- Λάβατε υπηρεσίες που το σχέδιό σας δεν θεωρεί ιατρικά απαραίτητες.
- Έχετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage (Μέρος Γ) και βγήκατε εκτός του δικτύου παρόχων για να λάβετε περίθαλψη.
- Η φόρμουλα του προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας δεν περιλαμβάνει ένα φάρμακο που συνταγογράφησε ο γιατρός σας.
- Έχετε συμπληρώσει το όριο σας για τον αριθμό των ημερών που μπορείτε να λάβετε φροντίδα σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα.
Όταν λαμβάνετε μια επιστολή άρνησης Medicare, συνήθως περιλαμβάνει συγκεκριμένες πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο υποβολής ένστασης κατά της απόφασης. Θα εξετάσουμε τις λεπτομέρειες της διαδικασίας ένστασης αργότερα σε αυτό το άρθρο.
Τύποι επιστολών άρνησης
Η Medicare μπορεί να σας στείλει μερικούς διαφορετικούς τύπους επιστολών άρνησης. Εδώ, θα συζητήσουμε μερικούς συνήθεις τύπους επιστολών που ενδέχεται να λάβετε.
Γενική ειδοποίηση ή ειδοποίηση μη κάλυψης της Medicare
Θα λάβετε μια Ειδοποίηση μη κάλυψης της Medicare εάν η Medicare σταματήσει να καλύπτει τη φροντίδα που λαμβάνετε από μια μονάδα αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών, μια υπηρεσία υγείας στο σπίτι ή μια εξειδικευμένη νοσηλευτική μονάδα. Μερικές φορές, το Medicare μπορεί να ειδοποιήσει έναν ιατρό που θα επικοινωνήσει μαζί σας. Πρέπει να ειδοποιηθείτε τουλάχιστον 2 ημερολογιακές ημέρες πριν από τη λήξη των υπηρεσιών.
Προηγμένη ειδοποίηση δικαιούχου Skilled Nursing Facility
Αυτή η επιστολή θα σας ειδοποιήσει για μια επερχόμενη υπηρεσία ή αντικείμενο σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα που δεν θα καλύψει η Medicare. Σε αυτήν την περίπτωση, η Medicare έκρινε ότι η υπηρεσία δεν είναι ιατρικά λογική και απαραίτητη. Η υπηρεσία μπορεί επίσης να θεωρηθεί φύλαξη (χωρίς ιατρική σχέση), η οποία δεν καλύπτεται.
Μπορεί επίσης να λάβετε αυτήν την ειδοποίηση εάν πλησιάζετε να συναντηθείτε ή να υπερβείτε τις επιτρεπόμενες ημέρες σύμφωνα με το Μέρος Α του Medicare.
Ανακοίνωση Δικαιούχου Προκαταβολής Τέλους για Υπηρεσία
Αυτή η ειδοποίηση δίνεται όταν η Medicare έχει αρνηθεί τις υπηρεσίες σύμφωνα με το Μέρος Β. Παραδείγματα πιθανών άρνησης υπηρεσιών και αντικειμένων περιλαμβάνουν ορισμένους τύπους θεραπείας, ιατρικές προμήθειες και εργαστηριακές εξετάσεις που δεν κρίνονται ιατρικά απαραίτητες.
Ειδοποίηση άρνησης ιατρικής κάλυψης (Ολοκληρωμένη ειδοποίηση άρνησης)
Αυτή η ειδοποίηση απευθύνεται σε δικαιούχους Medicare Advantage και Medicaid, γι’ αυτό ονομάζεται Ενσωματωμένη ειδοποίηση άρνησης. Ενδέχεται να αρνηθεί την κάλυψη εν όλω ή εν μέρει ή να σας ειδοποιήσει ότι η Medicare διακόπτει ή μειώνει έναν προηγουμένως εγκεκριμένο κύκλο θεραπείας.
Υπόδειξη
Εάν κάποιο μέρος της επιστολής άρνησής σας είναι ασαφές για εσάς, μπορείτε να καλέσετε τη Medicare στο 1-800-MEDICARE ή να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική σας εταιρεία για περισσότερες πληροφορίες.
Πώς μπορώ να υποβάλω ένσταση;
Εάν πιστεύετε ότι η Medicare έκανε λάθος στην άρνηση της κάλυψης, έχετε το δικαίωμα να ασκήσετε έφεση κατά της απόφασης. Παραδείγματα για το πότε μπορεί να θέλετε να υποβάλετε έφεση περιλαμβάνουν μια άρνηση αξίωσης για υπηρεσία, συνταγογραφούμενο φάρμακο, τεστ ή διαδικασία που πιστεύετε ότι ήταν ιατρικά απαραίτητη.
Ο τρόπος με τον οποίο υποβάλλετε ένσταση εξαρτάται συχνά από το τμήμα Medicare στο οποίο εμπίπτει η αξίωση. Ακολουθεί ένας γρήγορος οδηγός για το πότε και πώς να υποβάλετε μια αξίωση:
| Μέρος του Medicare | Συγχρονισμός | Έντυπο προσφυγής | Επόμενο βήμα εάν απορριφθεί η πρώτη ένσταση |
|---|---|---|---|
| Α (νοσοκομειακή ασφάλιση) | 120 ημέρες από την αρχική ειδοποίηση |
Φόρμα Επαναπροσδιορισμού Medicare ή καλέστε το 800-MEDICARE |
προχωρήστε σε επανεξέταση επιπέδου 2 |
| Β (ιατρική ασφάλιση) | 120 ημέρες από την αρχική ειδοποίηση |
Φόρμα Επαναπροσδιορισμού Medicare ή καλέστε το 800-MEDICARE |
προχωρήστε σε επανεξέταση επιπέδου 2 |
| Γ (Πλεονεκτικά σχέδια) | 60 ημέρες από την αρχική ειδοποίηση | Το σχέδιο Medicare Advantage πρέπει να σας ειδοποιεί για τη διαδικασία προσφυγών. μπορείτε επίσης να υποβάλετε αίτηση για ταχεία αναθεώρηση εάν χρειάζεστε απάντηση σε μεγαλύτερη από 30–60 ημέρες | Προώθηση στο επίπεδο 2 προσφυγών· Οι προσφυγές επιπέδου 3 και άνω διεκπεραιώνονται μέσω του Office of Medicare Hearings and Appeals |
| D (ασφάλιση συνταγογραφούμενων φαρμάκων) | 60 ημέρες από τον αρχικό προσδιορισμό της κάλυψης | μπορείτε να ζητήσετε ειδική εξαίρεση από το σχέδιο φαρμάκων σας ή να ζητήσετε επαναπροσδιορισμό (επίπεδο προσφυγών 1) από το σχέδιό σας | να ζητήσει περαιτέρω επανεξέταση από μια Ανεξάρτητη οντότητα ελέγχου |
Εάν έχετε Medicare Μέρος Γ και δεν είστε ικανοποιημένοι με τον τρόπο με τον οποίο σας αντιμετώπισε το πρόγραμμά σας κατά τη διαδικασία προσφυγής, μπορείτε να υποβάλετε ένα παράπονο (καταγγελία) στο Πρόγραμμα Βοήθειας Κρατικής Ασφάλισης Υγείας.
Διαβάστε προσεκτικά τη διαδικασία επανεξέτασης του σχεδίου σας. Η επιστολή άρνησής σας θα περιλαμβάνει συνήθως πληροφορίες ή ακόμη και μια φόρμα που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε για να υποβάλετε ένσταση. Συμπληρώστε πλήρως τη φόρμα, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού τηλεφώνου σας, και υπογράψτε το όνομά σας.
Ζητήστε από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης να σας βοηθήσει με την έκκλησή σας. Ο παροχέας σας μπορεί να παράσχει μια δήλωση σχετικά με το γιατί η εν λόγω διαδικασία, εξέταση, προϊόν, θεραπεία ή φάρμακο είναι ιατρικά απαραίτητο. Ένας προμηθευτής ιατρικού εξοπλισμού μπορεί να μπορεί να στείλει παρόμοια επιστολή όταν είναι απαραίτητο.
Τι άλλο μπορώ να κάνω?
Αφού λάβετε την επιστολή άρνησης του Medicare και αποφασίσετε να υποβάλετε έφεση, η ένστασή σας θα περάσει συνήθως από πέντε βήματα. Αυτά περιλαμβάνουν:
- Επίπεδο 1: επαναπροσδιορισμός (έκκληση) από το σχέδιό σας
- Επίπεδο 2: έλεγχος από ανεξάρτητη οντότητα ελέγχου
- Επίπεδο 3: αναθεώρηση από το Γραφείο Ακροάσεων και Εφέσεων Medicare
- Επίπεδο 4: επανεξέταση από το Συμβούλιο Εφέσεων Medicare
- Επίπεδο 5: δικαστικός έλεγχος από ομοσπονδιακό περιφερειακό δικαστήριο (συνήθως πρέπει να είναι μια αξίωση που υπερβαίνει ένα ελάχιστο ποσό σε δολάρια, το οποίο είναι 1.670 $ για το 2020)
Είναι πολύ σημαντικό να διαβάσετε προσεκτικά και να κατανοήσετε την επιστολή άρνησής σας, προκειμένου να αποφύγετε περαιτέρω αρνήσεις στη διαδικασία ένστασης. Μπορείτε επίσης να προβείτε σε άλλες ενέργειες που θα σας βοηθήσουν να το πετύχετε:
- Ξαναδιαβάστε τους κανόνες του σχεδίου σας για να βεβαιωθείτε ότι τους ακολουθείτε σωστά.
- Συγκεντρώστε όσο περισσότερη υποστήριξη μπορείτε από παρόχους ή άλλο βασικό ιατρικό προσωπικό για να υποστηρίξετε την αξίωσή σας.
- Συμπληρώστε κάθε φόρμα όσο το δυνατόν πιο προσεκτικά και με ακρίβεια. Εάν είναι απαραίτητο, ζητήστε από άλλο άτομο να σας βοηθήσει με την αξίωσή σας.
Στο μέλλον, μπορείτε να αποφύγετε την άρνηση της κάλυψης ζητώντας προέγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία ή τη Medicare.
- Ενδέχεται να λάβετε μια επιστολή άρνησης Medicare εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες ενός προγράμματος ή εάν τα οφέλη σας έχουν εξαντληθεί.
- Μια επιστολή άρνησης συνήθως περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο υποβολής ένστασης σε μια απόφαση.
- Η προσφυγή στην απόφαση όσο το δυνατόν γρηγορότερα και με όσο το δυνατόν περισσότερες υποστηρικτικές λεπτομέρειες μπορεί να βοηθήσει στην ανατροπή της απόφασης.
Discussion about this post