Το υποενδοκαρδιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μια καρδιακή προσβολή κατά την οποία ο θάνατος των καρδιακών μυϊκών κυττάρων περιορίζεται στο εσωτερικότερο στρώμα του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Το στρώμα αυτό βρίσκεται ακριβώς κάτω από το ενδοκάρδιο – μια λεπτή μεμβράνη που επενδύει τις καρδιακές κοιλότητες. Η βλάβη δεν εκτείνεται σε όλο το πάχος του τοιχώματος της κοιλίας. Για τον λόγο αυτό, η πάθηση αυτή ονομάζεται συχνά μη διατοιχωματικό έμφραγμα. Στη σύγχρονη κλινική πρακτική, οι περισσότερες περιπτώσεις υποενδοκαρδιακού εμφράγματος αντιμετωπίζονται με τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του ST (NSTEMI).
Γιατί το υποενδοκάρδιο είναι ευάλωτο
Το εσωτερικό στρώμα του καρδιακού τοιχώματος είναι η περιοχή που είναι πιο ευαίσθητη στην έλλειψη οξυγόνου. Διάφοροι ανατομικοί και φυσιολογικοί παράγοντες εξηγούν αυτή την ευπάθεια.
- Η πίεση στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας είναι υψηλότερη στο εσωτερικό στρώμα του τοιχώματος, επομένως η τάση του τοιχώματος εκεί είναι μεγαλύτερη και η ζήτηση σε οξυγόνο είναι υψηλή.
- Μικρά αιμοφόρα αγγεία εκτείνονται από την εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς προς το εσωτερικό. Επομένως, το εσωτερικό στρώμα είναι η τελευταία περιοχή που τροφοδοτείται με αίμα και έχει τη μεγαλύτερη απόσταση για τη μεταφορά οξυγόνου.
- Κατά τη διάρκεια της συστολής, ο συσπώμενος μυς συμπιέζει τα μικρά αγγεία στο εσωτερικό στρώμα. Το μεγαλύτερο μέρος της ροής αίματος προς αυτή την περιοχή λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της διαστολής.
- Το εσωτερικό στρώμα διαθέτει λίγα παράπλευρα αγγεία σε σύγκριση με το εξωτερικό στρώμα.
Λόγω αυτών των παραγόντων, μια μέτρια μείωση της αιμάτωσης ή μια αύξηση της ζήτησης σε οξυγόνο μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο υποενδοκαρδικό μυ, ενώ τα εξωτερικά στρώματα παραμένουν υγιή. Μια σύντομη διαστολή, όπως συμβαίνει σε περίπτωση πολύ γρήγορου καρδιακού ρυθμού, ή μια χαμηλή διαστολική αρτηριακή πίεση επιδεινώνουν το πρόβλημα.
Αιτίες και μηχανισμοί που οδηγούν σε υποενδοκαρδιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου
Δύο κύριοι μηχανισμοί οδηγούν σε υποενδοκαρδιακό έμφραγμα.
Ο πρώτος μηχανισμός είναι ένα πρόβλημα εντός των στεφανιαίων αρτηριών, γνωστό ως έμφραγμα του μυοκαρδίου τύπου 1. Μια πλάκα σε μια στεφανιαία αρτηρία ρήγνυται ή διαβρώνεται, και σχηματίζεται θρόμβος αίματος. Εάν ο θρόμβος αποφράξει μόνο εν μέρει την αρτηρία, ή εάν την αποφράξει για σύντομο χρονικό διάστημα και στη συνέχεια διαλυθεί, βλάπτεται μόνο το εσωτερικό στρώμα του κοιλιακού τοιχώματος. Μια σοβαρή στένωση αρκετών στεφανιαίων αρτηριών ή της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας έχει παρόμοιο αποτέλεσμα.
Ο δεύτερος μηχανισμός είναι μια ανισορροπία μεταξύ της παροχής οξυγόνου και της ζήτησης οξυγόνου, γνωστή ως έμφραγμα του μυοκαρδίου τύπου 2. Οι στεφανιαίες αρτηρίες μπορεί να παρουσιάζουν μόνο ήπια στένωση ή ακόμη και να είναι φυσιολογικές. Συνηθισμένοι παράγοντες που το προκαλούν περιλαμβάνουν:
- σοβαρή αναιμία
- παρατεταμένη χαμηλή αρτηριακή πίεση ή σοκ
- διαταραχές του καρδιακού ρυθμού με ταχυκαρδία, όπως η κολπική μαρμαρυγή με ταχύ κοιλιακό ρυθμό
- σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας
- έντονη πάχυνση του καρδιακού μυός (υπερτροφία)
- χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα λόγω πνευμονικής νόσου
- σοβαρή λοίμωξη (σήψη)
- σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας.
Οι παράγοντες κινδύνου για υποκείμενη στεφανιαία νόσο περιλαμβάνουν την υψηλή αρτηριακή πίεση, τον διαβήτη, το κάπνισμα, την υψηλή χοληστερόλη, την παχυσαρκία, την προχωρημένη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιακής νόσου και τη χρόνια νεφρική νόσο.
Συμπτώματα υποενδοκαρδιακού εμφράγματος του μυοκαρδίου
Τα συμπτώματα του υποενδοκαρδιακού εμφράγματος είναι παρόμοια με τα συμπτώματα άλλων τύπων καρδιακής προσβολής. Τα τυπικά συμπτώματα είναι αίσθημα πίεσης ή σφίξιμου στο στήθος, πόνος που εκτίνεται στο χέρι, τη γνάθο, τον αυχένα ή την πλάτη, δύσπνοια, εφίδρωση, ναυτία και ασυνήθιστη κόπωση. Οι γυναίκες, οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με διαβήτη αναφέρουν συχνότερα άτυπα συμπτώματα, όπως δύσπνοια χωρίς θωρακικό πόνο, δυσφορία στην άνω κοιλιακή χώρα ή κόπωση.
Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου τύπου 2, τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου, όπως η λοίμωξη ή η αναιμία, είναι συχνά πιο έντονα από τα συμπτώματα της καρδιακής προσβολής.
Διάγνωση
Η διάγνωση βασίζεται στο κλινικό ιστορικό, στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και στις εξετάσεις αίματος.
Το ΗΚΓ συχνά παρουσιάζει κατάθλιψη του τμήματος ST, αναστροφή του κύματος Τ ή και τα δύο. Το αποτέλεσμα του ΗΚΓ μπορεί επίσης να είναι φυσιολογικό αρχικά, οπότε είναι σημαντικές οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Η εκτεταμένη κατάθλιψη του τμήματος ST σε συνδυασμό με ανύψωση του τμήματος ST στην απαγωγή aVR μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή στένωση της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας ή πολλών στεφανιαίων αρτηριών.
Η καρδιακή τροπονίνη αποτελεί τον βασικό δείκτη στο αίμα. Η αύξηση και η πτώση της τροπονίνης πάνω από το 99ο εκατοστημόριο του εύρους αναφοράς, σε συνδυασμό με σημεία έλλειψης οξυγόνου, επιβεβαιώνουν το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πολλά νοσοκομεία χρησιμοποιούν εξετάσεις τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις εντός λίγων ωρών. Εάν το επίπεδο της τροπονίνης είναι φυσιολογικό και ο θωρακικός πόνος έχει ισχαιμικό χαρακτήρα, η διάγνωση είναι ασταθής στηθάγχη και όχι έμφραγμα.
Περαιτέρω εξετάσεις βοηθούν στον εντοπισμό της αιτίας και στη μέτρηση της βλάβης:
- Η ηχοκαρδιογραφία μπορεί να δείξει περιοχές μειωμένης κίνησης του τοιχώματος και την αντλητική λειτουργία της καρδιάς.
- Η στεφανιαία αγγειογραφία δείχνει τη θέση και τη σοβαρότητα της αρτηριακής στένωσης.
- Η μαγνητική τομογραφία της καρδιάς μπορεί να δείξει την ακριβή έκταση της βλάβης και να διαχωρίσει την καρδιακή προσβολή από άλλες αιτίες αύξησης της τροπονίνης, όπως η μυοκαρδίτιδα.
- Οι αιματολογικές εξετάσεις για την αιμοσφαιρίνη, τη νεφρική λειτουργία, τη λειτουργία του θυρεοειδούς και τις λοιμώξεις μπορούν να αποκαλύψουν παράγοντες που προκαλούν έμφραγμα τύπου 2.
Θεραπεία του υποενδοκαρδιακού εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η θεραπεία εξαρτάται από τον μηχανισμό και τον κίνδυνο του ασθενούς. Οι γιατροί χρησιμοποιούν δείκτες κινδύνου, όπως ο δείκτης GRACE, για να αποφασίσουν πόσο γρήγορα απαιτείται μια επεμβατική διαδικασία.
Για ένα έμφραγμα τύπου 1, η τυπική θεραπεία περιλαμβάνει:
- αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, συνήθως ασπιρίνη σε συνδυασμό με ένα δεύτερο φάρμακο της κατηγορίας των αναστολέων P2Y12
- ένα αντιπηκτικό φάρμακο, όπως η ηπαρίνη, κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης
- φάρμακα κατά της στηθάγχης και για την προστασία της καρδιάς, όπως οι β-αναστολείς
- στατίνη για τη μείωση της χοληστερόλης
- έγκαιρη ή επείγουσα στεφανιαία αγγειογραφία, ακολουθούμενη από τοποθέτηση στεντ ή χειρουργική επέμβαση παράκαμψης, όταν εντοπίζονται κατάλληλες βλάβες.
Οι ασθενείς με συνεχιζόμενο πόνο, ασταθή καρδιακό ρυθμό, καρδιακή ανεπάρκεια ή αιμοδυναμική αστάθεια χρειάζονται άμεση επεμβατική θεραπεία. Οι υπόλοιποι ασθενείς συνήθως υποβάλλονται σε αγγειογραφία εντός 24 έως 72 ωρών.
Σε περίπτωση εμφράγματος τύπου 2, ο κύριος στόχος είναι η αντιμετώπιση της αιτίας. Παραδείγματα αποτελούν η μετάγγιση αίματος για σοβαρή αναιμία, ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού σε περίπτωση ταχυκαρδίας, η θεραπεία της λοίμωξης, η χορήγηση οξυγόνου για υποξαιμία και η προσεκτική διαχείριση της αρτηριακής πίεσης. Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και η αγγειογραφία χρησιμοποιούνται μόνο όταν υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.
Μετά την οξεία φάση, οι ασθενείς λαμβάνουν μακροχρόνια προληπτική θεραπεία. Η καρδιακή αποκατάσταση, η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, η τακτική σωματική δραστηριότητα και ο καλός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερόλης και του σακχάρου στο αίμα αποτελούν ουσιαστικά μέρη του σχεδίου.
Πρόγνωση
Βραχυπρόθεσμα, ο κίνδυνος θανάτου είναι συχνά χαμηλότερος από ό,τι μετά από ένα εκτεταμένο διαμυϊκό έμφραγμα, καθώς η βλάβη στον καρδιακό μυ είναι μικρότερη. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση, ωστόσο, δεν είναι καλύτερη. Οι ασθενείς με υποενδοκαρδιακό έμφραγμα είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, παρουσιάζουν πιο εκτεταμένη στεφανιαία νόσο και πάσχουν από περισσότερες άλλες ασθένειες. Πολλοί από αυτούς παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό επαναλαμβανόμενων καρδιακών προσβολών, καρδιακής ανεπάρκειας και θανάτου τα επόμενα χρόνια. Η έγκαιρη διάγνωση, η πλήρης θεραπεία της στεφανιαίας νόσου και η συνεπής προληπτική αγωγή βελτιώνουν την έκβαση.
Discussion about this post