Κάλυψη Medicare για Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου (ESRD)

Κάλυψη ESRD Medicare

Πολλές θεραπείες και φάρμακα που χρειάζεστε για τη διαχείριση της ESRD θα καλυφθούν, εν μέρει, από το πρωτότυπο Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β). Το Medicare θα καλύψει επίσης ένα μέρος του κόστους για άλλες παθήσεις που μπορεί να έχετε, καθώς και για προληπτική φροντίδα.

Το Μέρος Α καλύπτει:

• θεραπείες αιμοκάθαρσης σε εσωτερικούς ασθενείς όταν εισάγεστε στο νοσοκομείο
• τέλος μητρώου νεφρών
• πλήρες κόστος περίθαλψης για έναν δότη νεφρού
• ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων, θεραπειών και γευμάτων
• χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η δημιουργία αρτηριοφλεβικού συριγγίου για αιμοκάθαρση
• περιορισμένης ειδίκευσης νοσηλευτική φροντίδα
• βραχυχρόνια παραμονή σε οίκους ευγηρίας
• φροντίδα
• περιορισμένη κατ’ οίκον υγειονομική περίθαλψη

Το μέρος Β καλύπτει:

• θεραπείες αιμοκάθαρσης σε εξωτερικούς ασθενείς σε εγκατάσταση εγκεκριμένη από το Medicare
• κατ’ οίκον αιμοκάθαρση
• εκπαίδευση αιμοκάθαρσης στο σπίτι, εξοπλισμός και προμήθειες
• επισκέψεις υποστήριξης κατ’ οίκον από επαγγελματίες ιατρούς και προσωπικό της μονάδας αιμοκάθαρσης
• αμοιβές γιατρού για χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης νεφρού
• αμοιβές γιατρού για τον δότη νεφρού σας όσο είναι στο νοσοκομείο
• ραντεβού γιατρού και απαραίτητες ιατρικά εξωτερικές υπηρεσίες
• ενέσιμα ή από του στόματος φάρμακα που απαιτούνται για αιμοκάθαρση σε εξωτερικούς ασθενείς ή στο σπίτι
• επισκέψεις στα επείγοντα
• οι περισσότεροι προληπτικοί έλεγχοι και διαγνωστικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένων των τεστ νεφρικής λειτουργίας
• τα περισσότερα εμβόλια, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων κατά της γρίπης
• ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό
• υπηρεσίες ασθενοφόρου έκτακτης ανάγκης

Medicare Μέρος Γ

Εάν έχετε Medicare Advantage (Μέρος Γ), το σχέδιό σας θα καλύπτει τουλάχιστον όλα όσα κάνει το αρχικό Medicare. Μπορεί επίσης να καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα που δεν καλύπτονται από το Μέρος Β της Medicare. Τα προγράμματα του Μέρους Γ συνήθως απαιτούν να χρησιμοποιείτε παρόχους και φαρμακεία εντός του δικτύου.

Medicare Μέρος Δ

Ορισμένα φάρμακα που δεν καλύπτονται από το αρχικό Medicare καλύπτονται από το Μέρος Δ της Medicare. Το Μέρος Δ είναι ένα προαιρετικό πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων που μπορείτε να αγοράσετε από μια ασφαλιστική εταιρεία.

Δεν καλύπτουν όλα τα προγράμματα του Μέρους Δ τα ίδια φάρμακα, αν και κάθε σχέδιο απαιτείται να παρέχει ένα τυπικό επίπεδο κάλυψης που καθορίζεται από τη Medicare.

Medigap

Το Medigap είναι συμπληρωματική ασφάλιση που πληρώνει για πολλά έξοδα που δεν καλύπτονται από το αρχικό Medicare, όπως αμοιβές, συνασφάλιση και εκπτώσεις. Το Medigap δεν καλύπτει θεραπείες ή είδη που δεν καλύπτει η αρχική Medicare, όπως συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Επιλεξιμότητα ESRD Medicare

Εάν έχετε ESRD, μπορεί να πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare, ανεξάρτητα από την ηλικία σας. Για να είστε επιλέξιμοι, θα χρειαστείτε γραπτή διάγνωση νεφρικής ανεπάρκειας από έναν επαγγελματία ιατρό. Θα χρειαστεί να κάνετε τακτική αιμοκάθαρση ή να έχετε κάνει μεταμόσχευση νεφρού.

Το Medicare είναι διαθέσιμο μόνο για πολίτες των ΗΠΑ ή μόνιμους κατοίκους που έχουν ζήσει εδώ για τουλάχιστον 5 συνεχόμενα χρόνια.

Η καταλληλότητά σας για Medicare θα ξεκινήσει 3 μήνες μετά την ημερομηνία έναρξης τακτικής αιμοκάθαρσης ή λήψης μεταμόσχευσης νεφρού.

Εάν είστε κάτω των 65 ετών

Εάν είστε ενήλικας με ESRD και είστε κάτω των 65 ετών, πρέπει να πληροίτε ένα από τα ακόλουθα κριτήρια για να είστε επιλέξιμοι για Medicare:

• έχετε εργαστεί τον απαιτούμενο χρόνο (τουλάχιστον 40 τρίμηνα ή 10 χρόνια)
• λαμβάνετε ήδη παροχές Κοινωνικής Ασφάλισης ή Συνταξιοδοτικού Συμβουλίου Σιδηροδρόμων
• έχετε σύζυγο που πληροί ένα από τα παραπάνω κριτήρια

Τα παιδιά με ESRD πρέπει να έχουν γονέα ή κηδεμόνα που έχει καταβάλει φόρους Medicare για τουλάχιστον 40 τρίμηνα για να είναι επιλέξιμα για Medicare.

Εάν έχετε μόνο Medicare επειδή έχετε ESRD, η κάλυψή σας θα λήξει 12 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας αιμοκάθαρσης ή 36 μήνες μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

Εάν είστε 65 ετών και άνω

Εάν κάνετε αίτηση για Medicare και κλείνετε τα 65, εσείς ή ο σύζυγός σας πρέπει να έχετε πληρώσει φόρους Medicare για τουλάχιστον 40 τρίμηνα (10 χρόνια).

Επιλεξιμότητα για το Μέρος Γ

Από το 2021, τα άτομα με ESRD μπορούν να εγγραφούν σε ένα ευρύτερο φάσμα προγραμμάτων Medicare Advantage.

Εάν θέλετε να μεταβείτε από το αρχικό πρόγραμμα Medicare σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage, θα μπορείτε να το κάνετε κατά τη διάρκεια της ετήσιας ανοιχτής περιόδου εγγραφής, η οποία πραγματοποιείται από 15 Οκτωβρίου έως 7 Δεκεμβρίου.

Εάν αυτή τη στιγμή διαθέτετε πρόγραμμα για ειδικές ανάγκες του Medicare Advantage αλλά θέλετε να μεταβείτε σε διαφορετικό τύπο προγράμματος, μπορείτε να το κάνετε κατά την ανοιχτή εγγραφή στο Medicare Advantageαπό 1 Ιανουαρίου έως 31 Μαρτίου.

Επιλεξιμότητα για Medigap

Εάν είστε κάτω των 65 ετών, δεν πληροίτε τις προϋποθέσεις για το Medigap, ακόμα κι αν το Medicare είναι η κύρια ασφάλισή σας.

Ωστόσο, εάν κάνετε αίτηση για Medicare επειδή κλείνετε τα 65, ενδέχεται να μπορείτε να αγοράσετε το Medigap κατά τη διάρκεια της αρχικής 6μηνης ανοιχτής περιόδου εγγραφής σας στο Medigap.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορείτε να αγοράσετε οποιοδήποτε πρόγραμμα Medigap που πωλείται στην περιοχή σας, ανεξάρτητα από τυχόν προβλήματα υγείας που μπορεί να έχετε.

Εγγραφή ESRD Medicare

Εάν πληροίτε τα κριτήρια για το Medicare λόγω της ύπαρξης ESRD, μπορείτε να εγγραφείτε για το Μέρος Α και το Μέρος Β Medicare στο τοπικό γραφείο Κοινωνικής Ασφάλισης ή διαδικτυακά. Εάν είστε εργαζόμενος σιδηροδρόμων, θα πρέπει να υποβάλετε αίτηση μέσω της Κοινωνικής Ασφάλισης.

Εάν είστε κάτω των 65 ετών, ο γιατρός σας θα πρέπει να συμπληρώσει μια Ιατρική Έκθεση Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου, την οποία θα πρέπει επίσης να υπογράψετε.

Τα άτομα με ESRD που έχουν ξεκινήσει τακτική αιμοκάθαρση ή που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού μπορούν να υποβάλουν αίτηση για πρωτότυπο Medicare οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια του ημερολογιακού έτους.

Εάν αυτή τη στιγμή συγκρίνετε προγράμματα Medigap, Μέρος Δ ή Μέρος Γ, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το εργαλείο σύγκρισης προγραμμάτων της Medicare για να δείτε ποια προγράμματα είναι διαθέσιμα στον τόπο διαμονής σας, καθώς και το κόστος και τις επιλογές κάλυψης. Θα χρειαστεί να εγγραφείτε σε αυτά τα προγράμματα κατά την ανοιχτή εγγραφή, την ανοιχτή εγγραφή στο Medicare Advantage ή την εγγραφή στο Μέρος Δ (1 Απριλίου – 30 Ιουνίου).

Τι είναι το ESRD;

Εάν τα νεφρά σας υποστούν βλάβη και δεν είναι σε θέση να κάνουν τη δουλειά τους, μπορεί τελικά να εμφανιστεί νεφρική ανεπάρκεια. Περίπου 750.000 άτομα στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν ESRD. Τα άτομα με ESRD αντιπροσωπεύουν το 1 τοις εκατό του πληθυσμού του Medicare των ΗΠΑ, αλλά το 7 τοις εκατό του ετήσιου προϋπολογισμού του.

Η πιο κοινή αιτία νεφρικής βλάβης είναι ο διαβήτης, ακολουθούμενος από την υψηλή αρτηριακή πίεση. Προβλήματα του ουροποιητικού συστήματος, αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο λύκος και γενετικές παθήσεις όπως η πολυκυστική νόσος των νεφρών ή το σύνδρομο Alport μπορεί επίσης να είναι η αιτία.

Ακόμα κι αν έχετε μία ή περισσότερες από αυτές τις καταστάσεις, υπάρχουν τρόποι για την πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας. Οι στρατηγικές περιλαμβάνουν την κατανάλωση μιας υγιεινής διατροφής για την καρδιά, την παραμονή καλά ενυδατωμένη και τον περιορισμό της πρόσληψης αλατιού.

Η νεφρική ανεπάρκεια (ESRD) είναι το τελικό στάδιο της νεφρικής νόσου. Σε αυτό το σημείο, θα χρειαστείτε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.

Η νεφρική ανεπάρκεια δεν μπορεί να θεραπευτεί μόλις εμφανιστεί. Ωστόσο, η αιμοκάθαρση και οι μεταμοσχεύσεις νεφρού επιτρέπουν στους ανθρώπους να ζήσουν μακρά, ευτυχισμένη και παραγωγική ζωή, ακόμη και με αυτήν την πάθηση.

Τα άτομα με ESRD μπορούν να εγγραφούν στο Medicare σε οποιαδήποτε ηλικία. Για να πληροίτε τα κριτήρια για Medicare, θα πρέπει να υποβάλλεστε σε τακτική αιμοκάθαρση ή να έχετε υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.

Διαφορετικά μέρη του Medicare καλύπτουν διαφορετικές θεραπείες. Για παράδειγμα, η αιμοκάθαρση εντός ασθενών καλύπτεται από το Μέρος Α του Medicare, ενώ η αιμοκάθαρση σε εξωτερικούς ασθενείς ή στο σπίτι καλύπτεται από το Μέρος Β του Medicare.

Εάν είστε κάτω των 65 ετών και λαμβάνετε Medicare για ESRD, η κάλυψή σας θα λήξει 36 μήνες μετά τη μεταμόσχευση νεφρού ή 1 χρόνο αφού δεν χρειάζεστε πλέον αιμοκάθαρση.